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　 申请换发《医疗器械经营企业许可证》 　　　　　　　　 　　　　 换 发 　　　　　资 料 益阳市赫山区沧水铺药店 2010 益阳市赫山区沧水铺药店 申 报 资 料 目 录 一、《医疗器械经营许可申请表》换发（一式两份） 二、申请换发《医疗器械经营许可证》的报告；（在许可证到期届满前六个月提出） 三、企业原发《医疗器械经营许可证》的正、副本原件和营业执照复印件 四、对照《湖南省医疗器械经营企业（门店）现场检查验收标准》或《湖南省角膜接触镜及护理液经营验配企业现场检查验收标准》自查报告 五、企业经营范围（对照《湖南省医疗器械产品分类目录》（注明类代号、类代号名称），提供拟经营的医疗器械产品目录及产品注册证复印件） 六、医疗器械从业人员花名册（姓名、年龄、性别、学历、专业、职称、职务）附企业法人代表、企业负责人和质量管理负责人和专职质量管理人员的简历和学历证、职称证书、身份证复印件以及职务确认文件及聘用合同；专职质量管理人员不在其他单位的承诺书 七、经营场地和仓库使用证明（产权证或租赁合同复印件）和平面位置图 八、企业的质量管理制度文件及储存设施、设备目录； 九、申报材料真实性的自我保证声明 十、市局出具的企业无未办结、未执行的违法经营案件的证明文件。 《医疗器械经营企业许可证》（换发）申请表 企业名称 益阳市赫山区沧水铺药店 原经营企业许可证编号 湘080056 批准时间 2005.10.20 注册地址 益阳市赫山区沧水铺镇长益路108号 邮政编码 联系电话仓库地址 1、 面积 m2 2、 面积 m2 3、 面积 m2 法定代表人 王旋贤 职称 从业药师 学历 高中 专业 企业负责人 王旋贤 职称 从业药师 学历 高中 质量管理人 王旋贤 职称 从业药师 学历 高中 专业 经营范围 二类：6820、6827、6801-1、6815-2、6864-2、6866。三类：6815、6866-1 企 业 基 本 情 况 注册资本 4万 技术 人员数 3人 职工总数 3人 质量管理人数 1人 设施设备 电脑、冷藏柜、温湿度计、干粉灭火器、中药货柜、药品柜台、药品货架、空调、戥子秤、中药粉碎机 企 业 意 见 法定代表人签字： 年 月 日 （盖章） 市（州） 食品药品监督管理局意见 经办人： 科负责人： 法制机构： 局领导： 年 月 日 （盖章） 核准的内容、事项 企业名称 企业仓库地址 1、 面积 m2 2、 面积 m2 3、 面积 m2 法定代表人 企业负责人 质量管理人员 产品范围 许可证编号 湘□□□□□□号 许可证 流水号 许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 注：本表一式两份，书写工整。 关于申请换发《医疗器械经营企业许可证》的 报 告 湖南省食品药品监督管理局： 我店自2005年10月20日取得贵局颁发的《医疗器械经营企业许可证》后，严格按照《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营企业许可证管理办法》的规定，依法经营，积极参加食品药品监管部门组织的医疗器械从业人员培训和相关会议，积极按规定纳税，为社会人员就业及地方经济作出了一定的贡献。几年来，未受到过食品药品监督管理部门及相关部门的行政处罚。 因我店《医疗器械经营企业许可证》快到期，特向贵局申请换发《医疗器械经营企业许可证》，诚请贵局批准为感! 益阳市赫山区沧水铺药店 2010 《湖南省医疗器械经营企业（门店）现场检查验收标准》评分表 （一）本标准根据《医疗器械经营企业许可证管理办法》（国家食品药品监督管理局令第15号）制定并报国家食品药品监督管理局备案。 （二）本标准适用于湖南省医疗器械经营企业（门店）资格认可的现场检查验收，包括申请许可证、申请换发许可证，以及许可事项的变更；也是医疗器械经营企业进行自查和各级药品监督管理部门对医疗器械经营企业进行日常监督检查的依据。本标准所称门店是指医疗器械专营店和其他商店（药店）兼营医疗器械的兼营店。 （三）本标准共3大项16条，总分为400分。 第一部分：人员与机构，150分，项目编号1.