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郑州市城镇职工基本医疗保险
定 点 零 售 药 店 申 请 书
申请单位
申请时间
郑州市劳动和社会保障局统一印制
定点药店申请表
药店名称
机构代码
单位地址
邮政编码
营业执照号
药品经营许可证号
法人代表
所有制形式
联系人
联系电话
单位开户银行及账号
人
员
构
成
职
工
总
数
药学技术人员
高级职称
中级职称
初级职称
营业人员
管理人员
微机操作人员
其他
申
请
内
容
(单位印章)
法人代表签字: 年 月 日
劳动保障行政部门意见
(印章)
法人代表签字: 年 月 日
营业面积简图
总面积
零售药店地理情况简介
药品仓储情况
微机配置情况
其他设备
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由市劳动保障行政部门负责填写。
四、“申请内容”一栏填写申请定点医院机构资格的意向。
五、 零售药店向市劳动保障行政部门提交本申请书时,要附一下材料:
1、《药品经营企业许可证》和《营业执照》的副本及复印件;
2、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)原件及复印件;
3、本药店药师以上药学技术人员的职称证明材料;
4、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;
5、药店经营场所的房照和房屋租赁合同;
6、药店的基本设施情况,包括微机的配备使用、药品仓储条件的材料;药品检验机构、设备;管理人员和营业人员的基本情况。
7、定点零售药店变更营业地址需提前一个月提出书面申请材料,由市劳动保障行政部门根据药店分布及实地情况进行审批。
8、劳动保障行政部门规定的其他材料。
六、申请书一式二份,劳动保障部门、定点零售药店各二份。
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