慢性心力衰竭的课程课件.ppt

慢性心力衰竭;概述;左心衰竭： 右心衰竭： 全心衰竭：;6.1 左心衰竭的临床表现—以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主;肺循环充血的主要表现：; 2、端坐呼吸：心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态。 端坐呼吸的发生机制： ①端坐时部分血液因重力关系转移到驱体下半部，使肺淤血减轻。 ②端坐时膈肌位置下移，胸腔容积增大，肺活量增加。 ③平卧时身体下半部的水肿液吸收入血增多，而端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻。; 3、夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后因突感气闷被惊醒，在端坐咳嗽后缓解。若发作时伴有哮鸣音，则称为心性哮喘。 夜间阵发性呼吸困难的发生机制： ①病人平卧后，胸腔容积减少，不利于通气。身体下半部的水肿液吸收入血增多，肺淤血加重。 ②入睡后，迷走神经相对兴奋，使支气管收缩，气道阻力增大。 ③入睡后由于中枢神经系统处于相对抑制状态，反射的敏感性降低，只有当肺淤血使PaO2下降到一定程度时，才刺激呼吸中枢，使通气增强，病人也随之惊醒，并感到气促。端坐呼吸与夜间阵发性呼吸困难的发生机制①相同②③不同 ;（二）肺水肿;6.1 左心衰竭的临床表现—以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主;6.2 右心衰竭的临床表现—以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主;6.3 全心衰竭的临床表现;问题;问题;BNP和NT-pro BNP的新运用;7. 慢性心力衰竭的辅助检查—心电图检查;7. 慢性心力衰竭的辅助检查—6分钟步行试验;7. 慢性心力衰竭的辅助检查;2.心衰患者需要完善的检查;;;8. 慢性心力衰竭的诊断依据;8. 慢性心力衰竭的鉴别诊断;治疗建议 心力衰竭的生活管理治疗 药物治疗 利尿剂 ACE抑制剂 ?受体阻滞剂 地高辛 非药物治疗：即器械和手术治疗;控制体重： 减肥； 每日监测体重（清晨入厕后），3天增加2公斤及时就诊； 饮食调整： 限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/日， 限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日以下或无盐；轻度心衰4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。 完全戒烟，避免酗酒。;心衰的治疗概念有了根本性改变 以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程 目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善 心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高， 水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重。 阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键 ;9.2 慢性心力衰竭的药物治疗;慢性心衰的治疗目标和推荐药物;利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。 所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂。 利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。 长期、恰当地使用ACEI及β受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。 ;利尿治疗方法： 小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日20—40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂； 根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持，以防止液体潴留重现； 利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻0.5 kg—1.0 kg； 限制钠的摄入量（每日≤3克）。若出现电解质平衡失调，不停用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和容易耐受； 利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。;表1：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂 ;问题;所有心衰均应使用ACEI。 无症状的左心室收缩性心衰，EF﹤45%，也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。 ACEI应无限期终生用药。 ACEI要逐渐增加至靶剂量。;慎用的情况： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（﹥3mg/dl）； 高血钾症（﹥5.5mmol/L）； 低血压（收缩压﹤80mmHg）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。;可用于不能耐受ACEI的病人； 心衰病人对β-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和ACEI合用。;表2：心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB;问题;9.2 慢性心力衰竭的药物治疗—?受体阻滞剂;适应症： 病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌征； 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者； EF值下降心功能尚能代偿的心衰患者； 近期心肌梗死的患者。;禁忌症： 支气管痉挛性疾病； 心动过缓（心率60次/分） ； II度及以上房室传导阻滞（除非