清华大学本科生家庭经济情况调查表.doc

清华大学本科生家庭经济情况调查表 亲爱的同学： 祝贺你即将步入美丽的清华园，开始崭新的大学生活！ 为了给各位同学今后的生活和学习创造更好的条件，学校需要对每位同学的家庭经济状况进行调查。请于入学报到时在院系报到处交给院系工作助理教师。 学校承诺：学校将对以下信息严格保密！ 第一部分：家庭经济基本情况 1.基本信息 学生姓名： 身份证号： 录取院系： 电子邮箱： 通知书号： 手机号码（用于入学报到时联络）： 2.家庭基本情况 户籍类别（划√）□农业 □非农 家庭所在地区： 省 市 县区 详细地址 邮政编码 注：家庭所在地如为城市，详细地址应具体到街道门牌号；家庭所在地如为农村，应具体到村小组。以便于后续文件邮寄。 姓名 称谓 年 单 职务/工作 联系电话 月收入（元） 注：家庭成员为长期共同生活且互有抚养、扶养义务，不含学生本人。如父母、亲兄弟姐妹、家庭长期共同生活的祖父母、外祖父母等。单位可根据实际情况填写工作单位、个体户、失业、下岗、在家务农等。 3.家庭基本经济情况 是否建档立卡户（划√）□是 □否（如不明确，请与当地扶贫办确认） 是否农村低保家庭（划√）□是 □否（如不明确，请与当地民政部门确认） 是否孤残学生（划√）□是□否 是否烈士子女（划√）□是 □否 自我感觉家庭经济状况（划√）□不困难 □一般困难 □困难 □特别困难 家庭经济情况简述：（简明填写，50-500字，内容包括父母工作收入、收入的主要来源及家庭各项支出等。此部分将录入学校信息管理系统，请务必填写）： 清华大学有完善的资助体系，考入清华大学的家庭经济困难学生100％受到资助。 据预测，目前我校本科生平均基本求学费用约为1.6万元（含学费、住宿费和基本生活费）。 如果你的家庭经济情况无法负担你的求学费用，你可申请学校多种多样的经济资助项目，并请继续填写背后的资助申请。如不需要申请经济资助的新生，无需再填写背面的资助申请！ 第二部分：经济资助申请 1.说明： 1.请务必认真、准确和完整地填写以下信息，本表为学校认定家庭困难等级、确定资助额度的重要依据；2.在方便的情况下，开具家庭经济状况证明（城镇学生需由街道办事处开具，农村学生需由乡镇政府开 具）在院系报到处交给院系工作助理教师。 2.家庭成员基本情况 家庭总人数： 人 家庭其他在读大学生人数： 人（不包括学生本人） 3.家庭收入情况（以下各项如没有请填写“无”） 工薪收入（包含打工等收入）： 家庭成员年工资总合A1： （元/年）（包含工资、奖金、退休金、养老金等） 家庭个体经营总收入A2： （元/年）（包含个体手工业、商业买卖等） 农业收入： 家庭农业年净收入A3： （元/年）（扣除化肥、农药、种子等支出） 家庭副业年净收入A4： （元/年）（包含渔业、畜牧业、林业等） 其他收入：家庭其他收入A5： （元/年） 合计：家庭年总收入A= A1+ A2+ A3+ A4+ A5为 （元/年） 4.家庭财产情况 家庭当前可支配资产金额： （元）（包含银行存款、基金、股票、证券等） 家庭当前负债金额： （元）（不包含因改善住房条件的负债，非不可抗力因素除外） 负债原因： 5.家庭当年重大支出情况 不包括清华学生本人，家庭其他成员当年教育支出情况（不包含九年义务教育阶段） 姓名 称谓 就读学校/年级 学费和住宿费（元/年）B1 不包括清华学生本人，家庭其他成员因患病当年医疗支出情况 姓名 称谓 病患名称 公费医疗或保险当年可报销费用（元/年） 家庭当年自费负担的医疗费（元/年）B2 不包括清华学生本人，家