屏南Ⅱ型糖尿病一体化管理工作方案.docVIP

屏南县Ⅱ型糖尿病一体化管理工作方案 为了进一步推动全县慢性病防治工作的深入开展，根据《世行贷款中国医疗卫生改革促进项目福建省项目方案》要求，结合我县实际，针对目前主要慢性病（试行阶段主要以Ⅱ型糖尿病为管理病种，待试点成熟后逐步扩展至高血压等病种），特制定本工作方案。 工作目标 （一）通过实施Ⅱ型糖尿病一体化管理，对城乡居民的Ⅱ型糖尿病及其相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制Ⅱ型糖尿病发展水平。 （二）以Ⅱ型糖尿病病人为中心，建立健全县级医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构间的协调分工机制，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，逐步建立以Ⅱ型糖尿病病人为中心，医疗、预防和保健为一体的综合服务模式。 （三）2018年，我县全面启动试点工作。2020年，全县11个乡镇Ⅱ型糖尿病一体化管理工作达到目标要求，一体化管理的Ⅱ型糖尿病患者占辖区确诊患者总数的比例不少于25%。 二、主要内容 （一）患者筛查 目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的患者经过信息核实、确认后纳入管理对象范围。 辖区内县级医疗机构/通过实验室资质认证的基层医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现血糖异常者的，按《中国Ⅱ型糖尿病防治指南（2017年版）》诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的Ⅱ型糖尿病患者。 分类评估和疾病管理 基层医疗卫