小额理赔申请书.pdf

2016 版 小额理赔申请书 被保险人与申请人基本信息 被保险人姓名 证件类型 证件号码 联系电话 如申请人与被保险人为同一人，申请人信息可不填 申请人姓名 证件类型 证件号码 联系电话 与被保险人关系 □本人 □指定受益人 □法定继承人 □法定监护人 □继承人的监护人 □其他 申请人联系地址 省 市 区 邮政编码：□□□□□□ 事故信息 就诊日期 就诊医院 事故原因及经过： 领款信息 如果理赔申请获得批准，我授权贵公司将理赔金划入以下账户： 开户银行 账户户名 账号 理赔委托授权声明 （仅委托办理理赔时填写） 本人现委托 先生/女士作为我的受托人前往贵公司办理有关理赔申请事宜，并同意其代理权限如下： □办理理赔申请及受领退回的申请材料 □受领理赔决定通知书 □受领续期核保决定通知书 □签订理赔协议 授权期间自 年 月 日至 年 月 日 姓名 证件类型 证件号码 受托人 与委托人关系 □业务员 □续期收费员 □亲戚 □朋友 □其他： 信息 委托人签名： 受托人签名： 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、 证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定 人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。 理赔申请人声明及授权 1.我保证填写的以上信息全部属实，提供的所有资料合法、真实、有效，如有虚假，愿承担法律责任，我同意贵公司留存申请 资料原件； 2.我授权国联人寿保险股份有限公司因业务需要，可以向相关医生、医院、诊所、保险公司、政府部门、组织、机构、或相关 人士核实、索取、调阅、复印与被保险人有关的健康资料、病历资料、个人信息及资产资料，以及其他任何相关的证明文件及 材料。本授权之影印件亦有效。 3.我保证上述银行账户信息属申请人所有且信息正确无误，愿意承担因账号提供错误导致转账不成功的一切后果。 理赔申请人签名： 申请日期： 年 月 日 受理人签名： 受理日期： 年 月 日 一、《理赔申请书》填写说明 1.填写应当使用黑色或蓝黑色签字笔并保证字迹清晰；所有内容不得为空，如无相关信息，请填“无”； 2.为保护您(们)的权益，请勿在未经您(们)填写的空白申请书上签名。请逐项核对填写内容，确认无误后再签 字确认。 3.温馨提示：为使您及时安全的收到款项，我们在此提醒您，请关注以下公司关于银行账户的告知： A 请您注意您的收