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2016 版
小额理赔申请书
被保险人与申请人基本信息
被保险人姓名 证件类型 证件号码 联系电话
如申请人与被保险人为同一人,申请人信息可不填
申请人姓名 证件类型 证件号码 联系电话
与被保险人关系 □本人 □指定受益人 □法定继承人 □法定监护人 □继承人的监护人 □其他
申请人联系地址 省 市 区 邮政编码:□□□□□□
事故信息
就诊日期 就诊医院
事故原因及经过:
领款信息
如果理赔申请获得批准,我授权贵公司将理赔金划入以下账户:
开户银行 账户户名
账号
理赔委托授权声明 (仅委托办理理赔时填写)
本人现委托 先生/女士作为我的受托人前往贵公司办理有关理赔申请事宜,并同意其代理权限如下:
□办理理赔申请及受领退回的申请材料 □受领理赔决定通知书 □受领续期核保决定通知书 □签订理赔协议
授权期间自 年 月 日至 年 月 日
姓名 证件类型 证件号码
受托人
与委托人关系 □业务员 □续期收费员 □亲戚 □朋友 □其他:
信息
委托人签名: 受托人签名:
反保险欺诈提示
诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任:
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、
证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,可能会受到15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚;保险事故的鉴定
人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。
理赔申请人声明及授权
1.我保证填写的以上信息全部属实,提供的所有资料合法、真实、有效,如有虚假,愿承担法律责任,我同意贵公司留存申请
资料原件;
2.我授权国联人寿保险股份有限公司因业务需要,可以向相关医生、医院、诊所、保险公司、政府部门、组织、机构、或相关
人士核实、索取、调阅、复印与被保险人有关的健康资料、病历资料、个人信息及资产资料,以及其他任何相关的证明文件及
材料。本授权之影印件亦有效。
3.我保证上述银行账户信息属申请人所有且信息正确无误,愿意承担因账号提供错误导致转账不成功的一切后果。
理赔申请人签名: 申请日期: 年 月 日
受理人签名: 受理日期: 年 月 日
一、《理赔申请书》填写说明
1.填写应当使用黑色或蓝黑色签字笔并保证字迹清晰;所有内容不得为空,如无相关信息,请填“无”;
2.为保护您(们)的权益,请勿在未经您(们)填写的空白申请书上签名。请逐项核对填写内容,确认无误后再签
字确认。
3.温馨提示:为使您及时安全的收到款项,我们在此提醒您,请关注以下公司关于银行账户的告知:
A 请您注意您的收
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