急性心衰的超滤治疗 临床医学 医药卫生 专业资料.pptVIP

充血性心力衰竭 非难治性充血性心力衰竭：一般主张利尿、扩血管、强心。 难治性充血性心力衰竭尤其是合并肾衰时：主张尽早进行透析治疗. 急性失代偿性心衰 90％的患者是由于容量负荷过重所致 ADHF治疗的重要靶标是消除体内过多的钠和水 目前以利尿剂为主的药物治疗，并不能充分缓解ADHF的充血症状。 采用心衰专用超滤设备有效处理液体潴留，已成为国际研究热点。 利尿剂面临的挑战 临床上利尿剂应用的剂量越來越大，而利尿剂如呋塞米，其量效关系几乎呈线性，又为此种大剂量方法提供了“充分”的依据。 ? 利尿剂使用的剂量越大，心衰患者的死亡率可能越高。这一现象引起了广泛的关注和深深的思考。 利尿剂面临的挑战 SOLVD 研究的数据亚组分析显示，基线时使用与不使用利尿剂比较，使用利尿剂的病人全病因死亡、心血管死亡和猝死均明显增加。 在循证医学的时代，这一目前“最好”的缓解症状的治疗工具，因为自身药理性质的限制，违背了总的治疗目标，可能导致有违初衷的结果。 血液超滤 血液超滤治疗CHF的临床观察已有40余年历史，但早期的研究采用的是传统CRRT或血液透析设备。 Dahle等的研究针对ADHF病人首先验证了采用外周静脉建立体外循环实现血液超滤是可行的，为CHF现代超滤治疗奠定了基础。 血液超滤----纠正钠水潴留 血液超滤是在超滤泵负压吸引下，利用半透膜两侧建立的压力梯度滤出水分及中小分子物质，蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存，形成超滤液。 超滤液的形成不依赖溶质浓度梯度，钠和水等小分子溶质能自由通过半透膜。 超滤液成份相当于原尿，电解质浓度和晶体渗透压与血浆相同。 临床研究 RAPID-CHF：在清除液体而言，超滤治疗优于利尿剂，而且超滤过程安全，病人耐受良好。 UNLOAD：超滤组比静脉利尿剂组体重降低更多，呼吸困难缓解两组相似。超滤组90天再住院率更低。安全指标方面，超滤组低血钾更少，出院时肌酐升高的比例两组相似。 CARRESS-HF：研究主要终点为96 h患者体重和血肌酐水平的变化。结果显示，两种治疗策略在体重减轻方面作用相似；阶梯药物治疗组血肌酐无明显变化，而超滤组肌酐明显升高；两组死亡率和因心衰住院率方面无差别。 心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略，总体预后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住院。因此，专家主张超滤应该早期使用，而不是到晚期发生心肾综合症后的“挽救性”治疗。 2013年ACCF/AHA心力衰竭治疗指南更新了超滤治疗推荐。建议对有液体潴留的患者，可以考虑使用超滤治疗，以缓解充血症状。前一版本的指南只对利尿剂抵抗的患者，才推荐超滤治疗。 透析中的脱水量 以患者的干体重为基数,原则上每次脱水不超过4.0kg,必要时2-3次,最终达到干体重. 每次透析时间2.0-5.0h. 终止透析的指征：一般以体重达到或接近干体重 ,或者临床症状明显改善为止. 血液超滤—血液滤过(Hemofiltration，HF) HF在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多的液体、治疗期间副反应(如低血压和肌痉挛)少、心血管状态稳定性、中分子物质清除、改变尿毒症引起的神经病变等方面均优于血液透析（血透）。 血液超滤—血液滤过 血液滤过是在超滤技术的基础上发展起来的。HF模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好通透性并与肾小球滤过面积相当的半透膜过滤器中，当血液通过过滤器时，血液内的水分就被滤过（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。 HF与血透的主要区别 血透主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比。对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而对中大分子物质清除效能较差。 HF与正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、小分子量物质的能力相同，对肌酐、菊粉的清除率均为 100—120 ml / min，故HF在清除中分子物质方面优于血透。 血液滤过在防治心衰中独特的优点 1．高血容量心衰 2．HF治疗中难治性高血压发生率较低 3．HF治疗时低血压发生率低