2010版中医中医书写规解析讲座.pptVIP

住院记录格式－现病史 （空两字格）现病史：患者缘于10年前因情绪激动而出现心慌，当时无明显胸闷、胸痛，无喘息、气短，无头晕、黑蒙，无神志改变等症状，患者未进行诊治，经休息心慌症状逐渐缓解。此后患者心慌时有发作，每因情绪变化而加重，其间曾就诊于“某某医院”，查24小时动态心电图提示：室性早搏36000个/24h，诊为“心律失常，频发室性早搏”，给予“慢心律”150mg q8h、“心律平”150mg q8h口服治疗，患者心慌明显明显减轻，服药2个月后复查24小时动态心电图示：室性早搏800个/24h；后患者坚持服用上述药物治疗，病情相对稳定。1周前患者因情绪激动心慌加重，伴乏力，无胸闷、胸痛，无头晕，无神志改变等症状，患者就诊于我院，于门诊口服草药治疗，心慌较前有所减轻，为系统诊治而于今日收入我病区。现主症：心悸，乏力，饮食可，睡眠差，夜梦较多，二便调。 住院记录格式－既往史 （空两字格）既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；无职业病、中毒、输血病史；否认外伤史、手术史。否认青霉素、磺胺等药物及食物过敏史。 住院记录格式－其它情况 （空两字格）其它情况：生于河北，久居石市，未曾到过边远牧区及疫区，生活居住条件可，居住地无潮湿之弊，否认烟酒药物等嗜好。工作环境良好，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认冶游史。月经13岁初潮，周期28天，带经4天，末次月经2004年某月某日，量少色暗，有痛经史；25岁结婚，孕1产1，女儿及配偶体健。否认遗传病家族史。 住院记录格式－体格检查（1） （居中）体格检查 （空两字格）T：36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:105/75mmHg （空两字格）神志清醒，精神尚可，表情自如，行走自如，头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常，口唇暗红，口角不歪，喉核不大。颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。无龟背，四肢关节活动自如，无红肿热痛，双下肢无水肿。语言流利，气息均匀，未闻及咳嗽，未闻及呻吟、谵语等声，未闻及异常体气及口气。皮肤弹性尚可，无斑疹白陪及出血点，尺肤不热。颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。舌质淡，苔薄白，脉沉结。 （以上内容为中医查体内容） 住院记录格式－体格检查（2） （空两字格）发育正常,营养中等,神志清楚,面色红润,语言流利,体态自如，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，额纹对称，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇暗红，无紫绀，双侧扁桃体不大，咽后壁充血。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管性杂音。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤一致，无增强及减弱，双肺野叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖波动无弥散，心脏相对浊音界正常，心率92次／分，每分钟可闻及5个期前收缩，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛，麦氏点无压痛，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在，双肾未触及，双肾区无叩痛，四肢对称无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（以上为西医体格检查内容） 住院记录格式－实验室检查 （居中）辅助检查： （空两字格） 1、心电图：窦性心律，频发室性早搏。 （空两字格） 2、24小时动态心电图：a、窦性心律，24小时总心搏92505次，平均心率85次/分，最慢心率60次/分（发生于06：54），最快心率113次/分（发生于11：05）。b、24小时室性早搏共有21956个，其中有9031个构成二联律，有5809个构成三联律。c、ST-T动态改变。（ 某某医院****年**月**日检查结果） （空两字格） 3、电解质、肾功能、心肌酶、甲功六项、红细胞沉降率等检查结果待回报。 住院记录格式－诊断 （空两字格）入院诊断： （空四字格） 中医诊断：心悸 心脾两虚 （空四字格） 西医诊断：心律失常 频发室性早搏 （右下角签名） 某某某