ESC2017 SC最新STEMI指南(中文版).ppt

2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值 急性心肌梗死的定义 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。 STEMI的流行病学 缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。 　　虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。 　　近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。 初始判断 首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图） 以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改变再灌注治疗策略。 推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。 缓解疼痛、呼吸困难和焦虑 体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块）以使患者在一定时间（≧24小时）获得在32-36度的低温环境。 网状联系的主要特征： ?　明确划定责任地区。 ?　共享书面协议。 ?　STEMI患者入院前分流到合适医院，避免送入无PCI条件医院，或无24/7即刻PCI治疗的医院。 ?　到达合适的医院后患者应立刻进入导管室，而非急诊室。 ?　在无法行PCI治疗医院的患者在等待转诊接受初始或挽救PCI时应被安置在监测区或值班区。 ?　若急救人员未能诊断STEMI，患者被送入无法行PCI治疗的医院，急救人员及急救车一定应等到诊断明确后。若诊断STEMI，应立即将患者继续送至可行PCI治疗的医院。 再灌注治疗的策略选择 STEMI患者出现症状12小时内经验丰富的团队若能快速行PCI推荐行即刻PCI（诊断STEMI 120分钟内）。经验丰富的团队不仅包括心血管介入医生，还应包括娴熟的技术支持人员。 　　关于PCI时间延迟到什么程度能抵消PCI优于溶栓治疗的获益。目前缺乏同期数据证实PCI优于溶栓治疗的时间界限。为使得治疗简化，应选择从诊断STEMI开始到接受PCI再灌注治疗（导丝通过梗死相关动脉（IRA））的绝对时间（120分钟），而非PCI较溶栓的延迟时间。 如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI开始10分钟内注射溶栓药物 再灌注治疗相关项目的定义 急诊PCI治疗和其他辅助治疗: ?操作方面的建议：急诊PCI策略　　有强烈证据支持为ACS患者行急诊PCI时中经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。急诊PCI选择第二代DES。STEMI患者如存在多支血管病变时，出院前考虑在非IRA病变区域进行血运重建。完全血运重建的最佳时机（即刻还是分期）尚未确定，无指南推荐即刻或者择期对多支血管进行PCI。 行急诊PCI治疗的患者术后应接受DAPT（双联抗血小板治疗），联合使用阿司匹林和P2Y12抑制剂以及肠外抗凝药。急诊PCI不建议术后常规应用抗凝治疗。 行急诊PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝联合治疗使用剂量 溶栓和药物侵入策略