急诊上消化道出血专家共识2015修订稿解读AtlasLosec修改课件.ppt

1 意识判断 2 气道评估 3 呼吸评估 4 血流动力学状态 紧 急 评 估 急诊临床处置 意识判断 根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断 附表1 意识状态评分表（Glasgow评分） 评分 眼睛运动 语言 肢体运动 6 - - 按要求活动肢体 5 - 准确对答 疼痛能定位躲避 4 自主睁眼 文不对题 疼痛躲避运动 3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肌体屈曲 2 刺痛时可睁眼 能发音、不成词 疼痛刺激肌体强直 1 不睁眼 无语言 无运动 气道评估（A）：气道是否通畅 不稳定表现：? 心率100/min ? 收缩压90 mm Hg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降30 mm Hg） ? 四肢末梢冷 ? 出现发作性晕厥或其他休克的表现 ? 持续的呕血或便血 呼吸评估（B）：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度 循环（C）： 测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间 2 容量复苏 3 输血 4 限制性液体复苏 5 血容量充足的判定及输血目标 紧 急 处 置 1 血管活性药物的使用 急诊临床处置 OMI[16]： Oxygen，吸氧 Monitoring，监护 Intravenous，建立静脉通路 ? 严重出血——开放两条以上静脉通路 ? 意识障碍、排尿困难及休克——留置尿管，记录每小时尿量 ? 意识障碍——将头偏向一侧，避免呕血误吸 ? 意识清楚，能够配合的患者——留置胃管并冲洗 [17] Chiu PW, Sung JJ.Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26(5): 425-428 ? 意识障碍 ? 呼吸循环障碍 注意[17] 概 述 限制性液体复苏策略 结合合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况，输注浓缩红细胞（阈值：Hb7～8 g/dl） EGVB患者应用抑酸药物（PPI、H2受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗 5d 入院后尽早进行上消化道内镜（12 h内）检查 治疗失败的高危患者，考虑尽早行TIPS或使用自膨式支架 预防性应用广谱抗生素 食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 ? 生理盐水 ? 平衡液 ? 人工胶体 ? 血液制品 容量复苏 先晶后胶[18-20] [18] Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al.Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101-113. [19] 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州)[J].2009, 48(10): 891-894. [20] Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:guidelines[J].Gut,2002,51(Suppl 4):iv1-6. 复苏液的选择 合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体 输血指征 ? 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液[20] ? 每输600 ml库存血，应静脉补充葡萄糖酸钙10 ml ? 对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，应尽可能采用新鲜血液[21] 注意事项 输血 ? 收缩压90 mm Hg或较基础收缩压下降30 mm Hg ? 血红蛋白70 g/L ? 血细胞比容25％ ? 心率 120/min [21] Hearnshaw SA,Logan RF,Palmer KR,et al.Aliment Pharmacol Ther,2010,32(2):215-224. 门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者 急性大量出血患者 ? 血容量的恢复要谨慎，避免过度输血或输液[21,23] ? 避免仅用生理盐水扩容，必要时及时补充新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等[24-25] ? 防止输液量过多，以免引起急性肺水肿 ? 尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量[26-27] [22] Dworzynski K, Pollit V, Kelsey A, et al.BMJ, 2012, 344: e3412. [23] Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al.Hepatology, 2007, 46(3): 922-938. [24] 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2008, 16(8): 564-570. [25] 食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)[J]. 中华内科杂志, 2006, 45(6): 524-526. [26] Alkhatib AA, Elkhatib FA.Dig Dis Sci, 2010, 55(10): 300