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2012-4-11 2012-4-11 2012-4-11 心内科护理查房 2012-4-11 2012-4-11 患者：陈某某，女，73岁，无职业 汉族，已婚， 出生地：广东， 病史陈述者：本人 入院日期：2012-4-6 21:10 记录日期：2012-4-6 21:30 简要病史 2012-4-11 2012-4-11 简要病史 现病史 患者与4年前无明显诱因下出现胸前区闷痛不适，伴心悸持续数秒至数分钟不等，无向他处放射，无恶心、呕吐，曾与我院就诊确诊为“冠心病”，未规律治疗，2天前上述症状自发加重，伴上腹部灼热痛,气促、有咳嗽咳少许粘液痰，并双下肢 2012-4-11 2012-4-11 浮肿，遂于白蕉医院输液治疗，疗效欠佳，今为求进一步治疗，入我院，起病来，精神胃纳欠佳，2便正常 既往史：高血压病史4年，血压最高达190∕110mmHg, 冠心病4年 曾有“慢性支气管炎” “慢性胃炎” 个人史：戒烟2年，22岁结婚，否认家族遗传病史 简要病史 2012-4-11 2012-4-11 入院体检 2012-4-11 2012-4-11 辅助检查 实验室检查 CO2升高 BUN升高 GLV升高 CRP 、CR、 UA 升高 CKMB 升高 RBC、 HGB、 HCT升高 LYM%、 MCHC低 2012-4-11 2012-4-11 2012-4-11 2012-4-11 2012-4-11 2012-4-11 辅助检查 心电图 窦性心律，频发性室性早搏 2012-4-11 2012-4-11 2012-4-11 2012-4-11 入院诊断 2012-4-11 2012-4-11 护理诊断 P1：疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。 P2:潜在并发症：水电解质紊乱。 P3：潜在并发症：心力衰竭。 P4：潜在并发症：猝死。 P5：有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 2012-4-11 2012-4-11 P6：气体交换受损 与肺部感染、冠心病有关。 P7:活动无耐力 与心肌氧供需失调有关。 P8：睡眠形态紊乱 与环境的改变， 疼痛有关。 P9: 有皮肤完整性受损的危险 与病人年岁已高，双下肢浮肿、长期卧床有关。 。 2012-4-11 2012-4-11 护理目标 2012-4-11 2012-4-11 2012-4-11 2012-4-11 P1：疼痛：胸痛 2012-4-11 2012-4-11 P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病有关 2012-4-11 2012-4-11 2012-4-11 2012-4-11 P3:活动无耐力：与心肌氧供需失调有关 2012-4-11 * 2012-4-11 2012-4-11 2012-4-11 P5：有皮肤完整性受损的危险：与病人年岁已高、水肿、长期卧床有关 2012-4-11 2012-4-11 P6：有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 2012-4-11 *