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胺碘酮与甲状腺功能异常 新华医院心内科 孙键 胺碘酮的历史(一) 1961年合成 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用，胺碘酮的临床应用进入低潮 胺碘酮的历史(二) 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 BASIS, CAMIAT, EMIAT等临床试验充分肯定了胺碘酮的地位 1990年确立其在心律失常治疗中地位 电生理作用 多因素作用 ——III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程 ——钠通道阻滞(轻度) ——钙通道阻滞(轻度) ——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 延长动作电位时程：主要延长2相(平台期) 药代动力学 特点：负荷期和半衰期长并且因人而异 适应症 广谱抗心律失常药物 ——房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律) ——结性心律失常 ——室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩及室速， 预防室速及室颤) ——伴Ｗ-P-Ｗ的心律失常 可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时 静脉用药用于病情严重并要求快速起效或口服不允许的情况下 T4,T3与胺碘酮的分子结构 胺碘酮与碘 胺碘酮分子量的37％为碘 其中10％脱碘后成为碘离子 每天摄入200－600mg的胺碘酮，则每天摄入的碘为75－225mg 而每天人体通过食物所需的碘为0.2－0.8mg 服用胺碘酮的患者，其血浆及尿液中碘的含量将升高40倍 胺碘酮对甲状腺功能的影响 抑制I型5－脱碘酶，抑制T4转化为T3，导致T4升高而T3下降 抑制垂体II型5－脱碘酶，抑制T4转化为T3，反馈性升高TSH 抑制外周组织对T3、T4的利用 胺碘酮对甲状腺功能的影响 胺碘酮所致的甲亢与甲减 引起甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退的发生率达14％～18％ ，主要是甲减 由胺碘酮引起甲状腺功能亢进，多见于缺碘地区的患者。 由胺碘酮引起甲状腺功能减退，多见于富碘地区的患者。 甲亢在整个治疗过程中均可发生；但是甲减在18个月之后很少发生。 胺碘酮致甲亢的临床症状 其典型症状表现为体重减轻、畏热、震颤等。 注意心绞痛，心律失常： 新发：窦速，房速，房颤… 恶化：心绞痛… 胺碘酮致甲亢的诊断（一） 约50％服用胺碘酮的患者有甲状腺功能异常，主要是T4升高，但其中大部分是甲状腺功能正常的患者，其TSH水平正常或轻度下降。诊断甲亢主要应依据病史。 甲状腺功能检测，T4升高、TSH明显降低可确诊。进一步检测T3有助于鉴别药源性和非药源性甲亢，后者T3增高，若是胺碘酮诱发则T3下降。 胺碘酮致甲亢的诊断（二） 两种类型： Ⅰ型：好发于甲状腺异常者，系结节性甲状腺肿，为摄入过多的碘后增加甲状腺激素的合成所致； Ⅱ型：多见于甲状腺正常者，摄入过多的碘后致甲状腺呈现破坏性病变之结果。 胺碘酮致甲亢的治疗（一） 停药： 恶性室性心律失常，其他药物有效性 即使停药，但药物半衰期长（20－100天） ，停药后恢复期长 即使停药，甲亢仍持续一段时间，对心脏仍有作用 立即停药后，甲亢与心脏症状恶化 胺碘酮致甲亢的治疗（二） 可以停药：停药，换用其他药物。 停药困难：可加用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等药物阻止甲状腺素的合成，也可考虑手术 糖皮质激素：主要用于II型 胺碘酮致甲亢的治疗（三） 手术： 药物治疗无效 胺碘酮停药困难 甲亢持续导致室性心律失常 131I无效 Wolff-Chaikoff效应 Wolff-Chaikoff效应： 血碘浓度增加时，最初T3与T4的合成有所增加，但碘量超过一定限度后，T4与T3的合成在维持一高水平之后，旋即明显下降，当血碘浓度超过1mmol/L时，甲状腺摄碘能力开始下降，若血碘浓度达到10mmol/L时，甲状腺聚碘作用完全消失，即过量的碘可产生抗甲状腺效应 胺碘酮致甲减的临床表现 疲乏 无力 怕冷 呆滞 皮肤干燥 胺碘酮致甲减的实验室检查 总T4和游离T4降低，TSH升高 90%的患者甲状腺球蛋白升高 大部分患者的总T3和游离T3在正常范围 24小时131I吸收增加 胺碘酮致甲减的治疗 停用胺碘酮或减量 甲状腺素替代治疗 目标：使T4达到参考值的上限或轻度大于参考值，但不强求使TSH达到正常水平 药物：左旋甲状腺素：25-50ug/d，4-6周后加量 过氯酸盐：抑制甲状腺I的摄入 期望 决奈达隆（Dronedarone） 不含碘 亲脂性小 * * 口服 静脉 达峰时间 (Tmax) 2.5-5小时 1