ESC急性肺动脉栓塞诊断治疗指南.docVIP

2008?ESC急性肺动脉栓塞诊断治疗指南解读 ??? 近期，欧洲心脏病协会公布了最新急性肺动脉栓塞诊治指南，该指南与ESC 2000年指南相比，在危险分层、诊断手段及流程、治疗等方面有一些更新（European Heart J 2008；29：2276-2315）。本文针对新指南中肺栓塞危险分层、溶栓及抗凝治疗作一介绍。 ??? 一、 肺栓塞的严重程度及危险分层 ?? “肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物（表1）。并根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危及非高危肺栓塞患者（表2）。这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。 表1? 急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征?????????? 休克 低血压a??????? 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重 表现??? ???????????螺旋CT示右心扩大 ?????????????????? BNP或NT-proBNP升高 ?????????????????? RHC（右心导管插入术）示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性b a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。 b:心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。?????? 表2 基于肺栓塞早期死亡率的危险分层 肺栓塞相关早期死亡风险 危险分层指标 可能的治疗推荐 临床表现 （休克或低血压） 右心室功能不全 心肌损伤 高危15% + （+）a （+）a 溶栓或栓子切除术 非高危 中危 3-15% - + + 住院治疗 + - - + 低危 1% - - - 早期出院或院外治疗 ??? 二、急性肺栓塞的溶栓治疗 ??? 随机试验已证实，溶栓治疗可迅速缓解血栓栓塞造成的血管闭塞，并对血流动力学参数改善有益。一项早期小型试验显示，链激酶治疗后72小时心脏指数增加80%，肺动脉压力降低40%。在纤维蛋白溶酶原激活剂意大利多中心研究2中，连续血管造影显示rtPA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100mg，2小时静点后，血管阻塞减轻12%，而肝素组患者未发现任何变化。rtPA使肺动脉压降低30%，心脏指数升高15%。一项大的溶栓治疗试验表明，rtPA溶栓治疗后3小时，超声心动图平均右室舒张末期面积显著缩小。 ??? 不同溶栓药物的比较方面，USPET试验（即尿激酶-链激酶肺栓塞试验）表明，尿激酶、链激酶静点12-24小时疗效相当。目前更多的随机试验表明，与尿激酶以4400/Kg/h的速度静脉点滴12-24小时相比，100mgrtPA静脉2小时输注可更快出现血管造影方面及血流动力学改善，尽管尿激酶静点完成后二者的溶栓效果无明显差异。同样，rtPA静脉2小时输注优于链激酶静脉12小时（以100，000IU/h的速度），但相同剂量链激酶静点2小时溶栓效果与rtPA相同。此外，2项关于rtPA 100mg，2小时静脉输注与快速输注（0.6mg/Kg ，15min）方案比较的试验表明，2小时给药方案有轻微加快症状改善并轻微增加出血率的趋势，但两者无明显差异。经导管肺动脉内局部注入rtPA（低剂量）未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血的风险。 ??? 已经过临床研究证实的溶栓药物在表3中列出。肝素不宜与链激酶或尿激酶同时使用，但可与阿替普酶同时使用。 表3? ?已证实的用于肺栓塞的溶栓药物 链激酶????? 250 000IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以100 000IU/h维持12-24小时 ?????????? ? 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶????? 4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA??????? 100mg静点2小时 ??????????? 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg） ? ? ??? 约92%患者对溶栓治疗有反应，表现