住院病历质量评定规范.docVIP

PAGE / NUMPAGES 项目 基本要求 标准 分值 扣分内容 扣分 标准 扣 分 得分 首页及一般项目部分(6分) 1、准确填写首页及入院记录一般项目的各项医疗信息内容。 2、要求入院24小时内完成书写入院记录。 6 各项医疗信息未填写其中一项 每项信息填写不真实 3、每项信息填写有缺陷 4、24小时内未完成入院记录、再次或多次入院记录的书写 1/项 1/项 0.2/项 5 入院记录部分(32分) 一、主诉： 1、体现症状＋(部位)＋时间；描述确切； 简洁明了，一般不超过20个字； 3、能导致第一诊断。 4 1、不完整，缺一部分 2、描述不确切 冗长，超过20个字(二种疾病入院除外) 不能导致第一诊断 以诊断代替主诉(确无症状除外) 2 1 1 2 1 二、病史： 与主诉紧密结合、相符； 能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写，主要症状资料全面； 有鉴别诊断的有关资料； 重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确； 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。 6 1、与主诉不符合 2、与主诉不密切 3、发病诱因描述不清 4、主要疾病发展变化过程描述不清 5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料 6、原诊治过程记述不清楚 7、症状特点描述不全面 8、重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清 9、运用术语不正确，随意简化 10、缺既往史、个人史（婚育史）、家族史11