中医护理文件书写规范[15页].docVIP

个人收集整理 勿做商业用途 PAGE2 / NUMPAGES2 封 面 作者：ZHANGJIAN 仅供个人学习，勿做商业用途 中医护理文件书写规范 第一节 护理文件书写基本要求 第一条 本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。个人收集整理 勿做商业用途 第二条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。个人收集整理 勿做商业用途 第三条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。个人收集整理 勿做商业用途 第四条 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。 第五条 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。个人收集整理 勿做商业用途 第六条 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。个人收集整理 勿做商业用途 第二节 体温单的书写内容及要求 第七条 体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。 第八条 书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入／出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。个人收集整理 勿做商业用途 第九条 书写要求 (一) 眉栏 用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。个人收集整理 勿做商业用途 (二)“日期”栏 为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。个人收集整理 勿做商业用途 (三)“手术后日数”栏 为手术(分娩)后的日数，用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日，填写“术日”；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2／术2 3／1 4／2。个人收集整理 勿做商业用途 (四)“体温／脉搏”栏 1·“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分” 2·“体温”的记录 将每次测得的体温，以蓝笔绘制。 ①相邻两次温度用蓝线相连。 ②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。个人收集整理 勿做商业用途 ③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点●、蓝圈○)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。 ④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V”( Verified，核实)。个人收集整理 勿做商业用途 ⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。 3．“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。 ①相邻脉搏或心率之间用红线相连。 ②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 ③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。个人收集整理 勿做商业用途 (五)“呼吸”栏 1．在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。个人收集整理 勿做商业用途 2．应用机械通气的