脑动脉溶栓的若干问题探讨.ppt

脑动脉溶栓的若干问题探讨 李慎茂 首都医科大学宣武医院 北京市脑血管病中心 CHINA-INI 即时 择期 保障血供 防止再次闭塞 斑块、血栓脱落 急性支架内血栓形成 斑块较稳定，手术较安全 溶栓后再次闭塞的机率大 再溶栓成功率小 * * Meta 分析发现，中风6h内溶栓治疗提高了患者生活自理能力 ? I-Meta 分析（12个试验，4342例患者，缺血时间6h以 内）发现，溶栓治疗对病人有益 ? II- Meta 分析（ 17个试验，5216例患者，缺血时间6h 以内，IV 15/17，IA 2/17）发现，溶栓治疗增加了终 点随访和7-10d患者的症状性和致命性颅内出血的发 生 率和死亡率，但存活者中重 残率显著下降 Update on recent progress in drug treatment for acute ischemic stroke. J Neurol 2001;248;735-742 问题 1： 溶/不溶？ 动脉/静脉？ 多中心、随机对照研究结果表明，缺血3h内 r-TPA治疗增加7-10d 内3倍症状性颅内出血（10% vs 3%)和致死性颅内出血的危险性（4% vs 1%) 终点随访研究表明，与安慰剂组比较，MCAO 3h 内经静脉溶栓治疗降低44%的死亡率和重残率，治疗效果与患者的基础危险因素有关 Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: where do we go from here? A cumulative meat- analysis. Stroke 2003;34:1437-42 经静脉溶栓治疗 ATLANTIS 研究结果显示，缺血3h内使用r-TPA 病人明显收益，但症状性出血发生率6.4% VS 0 .6% 早期治疗与良好的预后密切相关 缺血3-5h内，r-TPA治疗病人不能收益，但出血发生率显著升高（7.0% VS 1.1%) Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS,ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004 6;363(9411):768-74. 经动脉溶栓治疗 ASA 和EUSI均认为重组尿激酶动脉内溶栓对基底动脉血栓溶栓治疗有效，但需做大样本多中心随机、双盲、安慰剂对照研究。动脉内溶栓对发病6h内的选择性MCAO病人有效。 Guidelines for the early management of the patients with ischemic stroke. A specific statement from the stroke council of the American stroke association. Stroke 2003;34:1056-83 The European stroke initiative recommendations for stroke management: update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-18 PROACT 是第一个证实MCAO闭塞6h内，动脉溶栓治疗有效的随机、对照、多中心临床研究 ?DSA证实MCAO患者180人，缺血时间小于6h ?实验组Pro-urokinase +heparin,对照组heparin 治疗 ?实验组与对照组比较 ? 血管再通率66% vs 18% ?症状性颅内出血发生率10% vs 2% （P=0.06) ? 死亡率25% vs 27% ? mRankin 评分小于2分的患者比例40% vs 25% （P=0.04) ? 经动脉溶栓治疗延长开始接受溶栓治疗时间 ?EMS研究结果显示动脉内溶栓治疗使接受溶栓治疗的时间延长1.9h ?Zeumer等报道，从溶栓到再通的时间是1.5-2.0h ?Ezura 和Kagawa 报道平均时间是2.8h ?Barwell等报道平均为2h ? 与安慰剂组比较，动脉内溶栓治疗提高再通率，但完全再通率很低，部分和完全再通的比例（66%）不令人满意 ? 临床结果令人鼓舞，但