兽药经营许可证及变更申请表表格.docVIP

PAGE PAGE 4 《兽药经营许可证及变更》申请表 申 请 单 位: (盖章) 申 请 日 期: 年 月 日 受 理 日 期: 年 月 日 中华人民共和国农业部制 填表说明 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式两份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 企业类型：指合资企业、外国独资企业企业、国内企业等。 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂，片剂等。 本表所填写人员应为企业专职人员。 根据需要，本表格填写项目可另附页。 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 本表签章复印件无效。 申请编号： 1、企业名称 泽州县新新兽药经营门市部 2、注册地址 泽州县巴公镇 邮 编 048015 电 话 3456789 传 真 3、仓库地址及负责人 泽州县巴公镇一村 李名 邮 编 电 话 4、法定代表人 李名 学历/职称 从事兽药 经营时间 5、法定代表人住址 泽州县巴公镇一村 邮 编 电 话 6、企业类型 个人 7、经济性质 8、固定资产（万元） 5 9、流动资产（万元） 1 10、专营或兼营 专营 11、批发或零售 零售 12、年营业额（万元） 2 13、年利润额（万元） 0．8 14、经营范围 兽用中西药 15、面积（㎡） 143 营业用房 40 ㎡ 冷库 3 ㎡ 仓储用房 80 ㎡ 其它 20 ㎡ 16、 职 工 情 况 总数 姓 名 性别 年龄 职务 职称 学历 2 李名 男 36 兽医师 李军 男 20 17、县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审核意见 签章 年 月 日 18、许可证编号 （200 ） 兽经营证字 号 19、有效期 自 年 月 日至 年 月 日 20、备注