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表修日期化品存放申表申日期年月日申人申位本室校系所本室工免填本室工免填指教授本室工免填本室工免填本室工免填化品名中英化品容量量供商或造商或代理商作地人供商或或造商或代理商品有效期限年月日供商或或造商或代理商存放期限年月日地址供商或或造商或代理商品分非列管物有化品化品列管物有化品化品危害性化品毒化物品放位置新室存放化室生物室冷藏室化房其他有房房房其他附化品及安全料表是否化品管理人瓶身是否有是否化品管理人位主管人指教授化品安小管理人主管承人主管明安全料表需附份本及子化品管理及安小留存申表核流程申人位
表單編號：EHS-A-003
修訂日期：105/10/18
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化學品存放申請表
編號： 申請日期: 年 月 日
申請人
申請單位
□本實驗室
□(校/系所)
E-mail
(本實驗室員工免填)
聯 絡 電 話
(本實驗室員工免填)
指導教授
(本實驗室員工免填)
聯絡電話
(本實驗室員工免填)
E-mail
(本實驗室員工免填)
化學品名稱(中/英)
化學品(容量?數量)
供應商(或製造商或代理商)
預計運作地
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