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-- -- 编号： 《动物防疫条件合格证》申请表 申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制 填 写 说 明 1、“编号”由审核机关填写。 编号格式：年份 +四位数字顺序号（ “+”不用填写，下同） 。 2、“申请人（签章） ”由申请人如实填写，没有签章的，加 盖法定代表人（负责人）名章。 3、“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写， 如:“生猪养殖” 、“生猪屠宰”等。 4、“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。 5、“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的 选择项“□”中划“ √”。 6、“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。 编号格式：发证机关所在行政区简称 +动防合字第 +年份 + 四 位数字顺序号。 7、本申请表一式两份，用 A4 纸打印或用蓝（黑）色钢笔填 写，内容要完整、标准，字迹工整清晰，不得涂改。 申请人名称 法定代表人 姓 名 联 系 电 话 （负责人） 身 份 证 号 经营范围 设计生产规模 经营场所地址 场 1、动物养殖场 □ 2、动物养殖小区 □ 所 3、种畜禽养殖场（养殖小区） □ 4、动物屠宰场（厂） □ 类 5、动物屠宰加工场（厂） □ 6、动物隔离场 □ 别 7、动物无害化处理场 □ 所 附 材 料 清 单  1、场所地理位置图、各功能区布局平面图 2、设施设备清单 3、管理制度材料 4、动物防疫条件自查表 乡镇 畜牧 兽医 站意 见 年 月 日 乡镇 人民 政府 意见 年 月 日 □合格。 审 □不合格。原因： 核 人 审核人签字（ 1）： 意 审核人签字（ 2）： 见 年 月 日 审核 单位 意见 (盖章 ) 年 月 日 动物防 疫条件 合格证 动防合字第（ ）号 发证日期 编号 经办人 发证人