胸部肺体格检查病例报告.docxVIP

胸部肺体格检查病例报告 　　病例报告　　?姓名：杨新民　　?性别：男　　?出生：年龄62岁　　?婚姻状况：已婚　　?职业：退休干部　　?文化程度：本科　　?入院日期时间XX-2-20　　?地址：陕西省澄城县矿务局　　?病史叙述者本人可靠程度：可靠　　主诉　　发作性胸闷气短4月加重10天　　现病史　　4月前活动时出现胸闷、气短，无心前区疼痛，无出汗、恶心，呕吐，不伴头晕，就诊于当地医院。行心电图检查，提示：“心室期前收缩下壁心肌梗死可能顺时针转位T波低平”，住院治疗，给于抗炎，利尿，活血等对症治疗，好转出院。此后症状反复出现，夜间不能平卧。10天前出现胸闷、气短，性质同前，但程度加重，发作频率增加，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“冠心病”收住入院。发病以来，精神可以，食差，夜休差，大小便正常。　　?既往史　　否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。否认外伤史手术史，否认输血史。否认食物，药物过敏史；预防接种史不详。　　?个人史　　出生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史，无工业毒物、粉尘接触史，吸烟40年，每天吸烟2-3支，戒烟一年，偶饮酒。24岁结婚，妻子身体健康，育有1子，健康。　　?家族史　　父母已故，死因不详。母亲曾换“高血压”，家族中无其它遗传病史及类似病史。体格检查　　?体温℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压138/88mmHg。发育正常，营养中　　等，步入病房，神志清楚，应答切题，表情自如，自动体位，查体合作。口唇无发绀，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动双肺呼吸运动一致，呼吸动度对称，语颤相等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。　　?叩诊呈轻音。双侧呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆　　起，无异常搏动。心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，无心包摩擦感。心浊音界向左下扩大。心率84次/分，心律齐，心音有力，A2P2,P2无亢进或分裂。二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，向腋下传到。无心包膜擦杂音。双侧桡动脉搏动一致、有力，双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动一致，有力　　辅助检查　　?心电图：窦性心律，83次/分，心电轴偏左，ⅡⅢAVF导联病理性Q波可能。提　　示心脏下壁过去有梗死性病变，前壁存在缺血性病变。　　?肺功能测定：轻度阻塞性肺通气功能不全　　?心脏三位片：两肺淤血，心脏各房室增大　　?心脏超声：符合扩张型心肌病，全心增大伴二，三尖瓣大量反流，左室整体收缩功　　能减低，限制性左室舒张功能减低，升主动脉增宽，肺动脉高压。　　?心肌ECT：左室扩大，广泛心肌摄取功能受损，　　?心脏超声同步化分析结果：左右室运动性尚可，左房室运动同步性尚可，左室内壁　　运动同步性稍差，左室下壁，侧壁，前壁心尖段运动延迟　　生化检查　　?BNP7653　　?血常规、电解质、凝血六项、肌钙蛋白、粪常规等基本正常。血糖：/L、心　　肌酶谱：/L　　?同型半胱氨酸：/L(0-15)、pro-Nbp7653pg/mL、肝功检测中：　　ALP133u/L、血脂：脂蛋白492mmol/L、高密度脂蛋白：/L　　初步诊断　　?冠心病　　?缺血性心肌病　　?陈旧性下壁心梗　　?心功能四级　　?客观评定D　　XX--2--22行冠脉造影术，术中见　　冠脉造影各段未见明显异常。　　修正诊断　　扩张型心肌病　　心律失常　　室性期前收缩　　心功能Ⅳ级　　客观评定D　　治疗方案　　?抗血小板：　　阿司匹林poqd　　波立维75mgpoqd　　?抑制心室重构　　雅施达4mgpoqd　　?调脂稳定斑块　　立普妥20mgpoqn　　?利尿剂　　呋塞米20mgpoqd　　氢氯噻嗪25mgpoqd　　?减慢心率　　倍他乐克25mgpobid　　倍他乐克中午口服　　?营养心肌　　果糖5g　　左卡尼汀4gqd　　?抑酸　　泮立苏40mgbid　　?扩冠　　单硝酸异山梨酯10mgqd　　硝普钠25gqd　　?维生素C3gqd　　?叶酸5gpoqd　　XX-03-07　　患者在局麻下行三腔起搏器植入术　　，手术顺利，伤口加压包扎，安返病房。　　结论：心脏再同步起搏器　　护理目标：患者住院期间伤口无感染发生　　护理措施：　　6-1严密观察患者的体温变化，测T每日4次　　6-2遵医嘱应用抗生素预防感染　　6-3减少陪人探视，病房每日消毒1次　　6-4观察局部伤口的变化　　6-5嘱病人保持局部干燥，勿揉搓　　护理评价：患者住院期间伤口愈合良好，无红肿。【XX-3-15】　　P7有出血的危险--与起搏器手术创伤有关【XX-3-7】　　护理目标：患者伤口出血