杂物电梯监督检验自检记录..pdfVIP

杂物电梯监督检验自检记录 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工单位责任人 检验人员 检验日期 年 月 日 北京市东城区特种设备检测所制 填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于杂物电梯的修理、改造监督检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人 或授权人（须有授权书） 、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持相关 “特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用 单杠划去原始数 据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分 别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时， 画“／”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附 图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“ / ”或“不详”。 7 、对于按照 JG135-2000 及更早期标准生产的电梯，序号 6.6 的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁 装置；序号 6.8 ⑵的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；标有“★” 的项目，如此次修理改造又未涉及，可以不检验。 8、 1.1 ～1.4 、2.1 ～2.6 、2.8 、2.10 、2.11 、 3.1 ～3.9 、4.1 ～4.7 、5.1 、5.2 、5.5 、6.1 ～6.9 、7.1 ～7.5 适用于曳引驱动杂物电梯； 1.1 ～1.4 、2.1 ～2.6 、2.8 、2.10 、2.11 、3.1 ～3.9 、4.1 ～4.7 、5.1 ～5.5 、6.1 ～ 6.9 、7.1 、7.2 、7.4 、7.5 ⑴适用于强制驱动杂物电梯； 1.1 ～ 1.4 、2.1 ～2.5 、2.7 、2.9 、2.10 、2.11 、3.1 ～ 3.9 、4.1 ～4.7 、5.1 、5.2 、5.4 、5.5 、6.1 ～ 6.9 、7.1 、7.2 、7.4 、7.6 、7.7 适用于液压杂物电梯。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由施工单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、施工单位存档，永久保存。 2、自检至少由 2 名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位 聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书 的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施监督检验。检验机构在实施监督检验时，受检单位需 提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、温度、电压、环境空气条件等符合杂物电梯设计文件的规定； 2、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 3、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场 （例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 4、对井道进行了必要的封闭。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则 -杂物电梯》 （TSG T7006-2012 ） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（ TSG T5001-2009 ） 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则 -杂物电梯》 （TSG T7006-2012 ）中电梯监督检验 规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（ TSG T5001-2009 ）中电梯年度维保项