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医疗卫生监督协管巡查记录表 编号： 被监督人 :机构法定代表人 / 负责人 : 地址 : 巡查内容： □1 、《医疗机构执业许可证》是否悬挂在醒目位置： 是□否□ □2 、机构名称是否与核准的内容相符 ;是□否□ □3 、是否按时申请效验《医疗机构执业许可证》 。 是□否□ □4 、是否未经变更登记，擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。 是□否□ □5 、是否超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。 是□否□ □6 、是否使用非卫生技术人员： 是□否□ □7 、是否按规定保存医疗文书 ; 是□否□ □8 、是否建立并执行传染病防控相关规章制度 ;是□否□ □9 、是否认真做好传染病登记 是□否□ □10、传染病报告是否及时 是□否□ □11、是否做好门诊日志 是□否□ □12、是否有一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录 是□否□ □13、是否使用未经批准的消毒剂消毒器具 是□否□ □14、医疗废弃物是否按照规定进行无公害处理 是□否□ □15、是否违规发布医疗广告 是□否□ 被监督人 卫生监督协管员 年 月 日 年 月 日 医疗卫生监督协管巡查意见书 编号： 被监督人 :机构法定代表人 / 负责人 : 地址 : 针对你单位存在的问题 提出如下整改意见 □1 、《医疗机构执业许可证》应悬挂在醒目位置： □2 、机构名称应与核准的内容相符 ; □3 、按时申请效验《医疗机构执业许可证》 。 □4 、未经变更登记，不得擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。 □5 、不得超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。 □6 、不得使用非卫生技术人员： □7 、应按规定保存医疗文书 ; □8 、应建立并执行传染病防控相关规章制度 ; □9 、应认真做好传染病登记 □10、传染病报告应及时 □11、应认真做好门诊日志 □12、做好一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录 □13、应使用批准的消毒剂消毒器具 □14、医疗废弃物应按照规定进行无公害处理 □15、不得违规发布医疗广告 以上 条整改意见 请立即落实。 被监督人 ; 年 月 日 卫生监督协管员 : 年 月 日