分娩方式的选择之产前评估单.pdf

妇产医院五对一产前评估单 身 高： 体重 : Kg 骨盆是否正常：是 □ 否 □ 无□ 孕产史 1流产□ 2 死胎□ 3 死产□ 4 新生儿死亡□ 5 出生缺陷 产妇基本信息 儿 1顺产□ 2 胎头吸引产 □ 3 产钳 □ 分娩情况 4剖宫产 □ 5 双多胎 □ 6 臀位 □ 7 其他 妇科手术史 1无□　２有□ 孕36周 孕 37周 孕38周 孕39周 孕40周 宫高 围保评估 腹围 胎位 胎儿估重 超声评估 胎儿双顶径 股骨长 cm 羊水 胎盘 脐带 并发症： 1无□　２有 □ 出血史： 1无□　２有 入院血压 : mmHg 血 糖 mmol/L 入院评估 血红蛋白值 g/L 尿蛋白 血 型 A □ B □ O □ Rh ：阳性 □ 阴性 □ 一般心理状况：紧张 □ 疲倦 □ 良好 □ 宫颈情况：宫颈：厚 □ 薄 □ 宫颈扩张（ ）cm 宫缩情况：强 □ 中 □ 弱 □ 胎膜：未破 □ 已破 □ 助产评估 羊水：清 □ Ⅰ□ Ⅱ □ Ⅲ □ 希望采取的分娩 使用分娩球□ 按摩□ 呼吸技巧□ 减痛方式 音乐放松□ 自由体位□ 瑜伽体操□ 其他□ 协助用餐 是 □ 否 □ 亲属陪产 是 □ 否 □ 麻醉禁忌症 无□　有： 麻醉评估 疼痛忍耐度评估： 拟选用麻醉方式：椎管内分娩镇痛法□ 笑气镇痛□ 孕妇本人 □ 丈夫 □ 其他家属 □ 分娩方式讨论 围保医生 □ 助产士 □ 超声建议 □ 麻醉建议□ 住院医 □ 建议分娩方式 顺 □ 剖 □ 客户签字 主管医生签字