庆医科大学检体诊断学课件 病历与思维方式.pptVIP

* 病历与诊断方法 重庆医科大学附属第一医院 古 赛 概念： 是医务工作者在诊疗中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。 是问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的真实记录。 病 历 编写病历基本要求 1. 内容真实，不能臆想和虚构 2. 格式规范 3. 描述精练, 用词恰当 4. 填写全面, 字迹清晰 住院病历格式与内容 完整正规的病历，要求在病人入院后24小时内完成。由实习医师、住院医师书写。 首页格式与内容 ? 住址 供史者 籍贯 采史日期 民族 入院日期 性别 婚姻 年龄 职业 姓名 家族史：家族中的重要疾病史，尤其是与本人该次病有关的遗传病史。 个人史：出生、婚姻、爱好、冶游、职业、月经及生育史 既往史：一般情况，传染病、寄生虫、预防接种史、过敏史、外伤手术史。 现病史：疾病的发生、发展、变化、转归的全部情况 主诉：主要症状、体征及持续时间。20字，可用病名 如：高血压病5年，言语不清2天。 现病史： 1. 起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、 可能的病因和诱因 2. 主症特