二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备 修订稿.pptVIP

四、医院修订整理成书（册）的迎评资料 主要包括： （六）、医院迎接评审《汇报材料》 —根据《医院评审暂行办法》第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： 1.医院评审申请书 2.医院自评报告 3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查，指导结果及整改情况 四、医院修订整理成书（册）的迎评资料 主要包括： （六）、医院迎接评审《汇报材料》 4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息 5.省级卫生行政部门规定提交的其他材料 ★还可附医院简介、创建工作汇报和医院自查评价表等材料。 三、由全院统一准备的迎评资料 主要包括： 7、评审前3年、卫生技术人员发表论文统计表 ——学科带头人发表论文另外进行统计 8、承担医学教育工作情况 ——包括承担教学工作种类和质量，与医学院校签订的 协议书，近3年实习生花名册，实习生成绩评定标准及管理 制度，带习教师确认情况及激励教学的措施等。 迎评资料准备 三、由全院统一准备的迎评资料 主要包括： 9、专业技术人员参加继续教育的覆盖率与学分达 标率 ——近3年专业技术人员参加继教项目及学分统计 10、新进临床住院医师规范化培训计划、送培率及取得合格证书统计。 迎评资料准备 三、由全院统一准备的迎评资料 主要包括 ： 11、近3年完成政府指令性任务统计（完成率100% 由主管部门证明） ——重点是近3年对口帮扶基层医院情况和接受三级医院对 口支援情况（协议、总结） 12、评审前3年（含评审当年）医院无不良执业行为积分，未受到主管部门通报批评，无不良事件被新闻媒体曝光，未发生因医方问题引发的群体性事件。（由主管部门证明） 迎评资料准备 四、医院修订整理成书（册）的迎评资料 主要包括： —在梳理评审标准实施细则中要求的制度、职责、规范、流程、预案和培训及演练的项目基础上汇编成册，下同 （一）、医院工作制度和人员岗位职责 按照卫生部2011年3月版《医院工作制度和人员岗位职责》要求，结合评审标准要求和医院实际情况修订完善 迎评资料准备 四、医院修订整理成书（册）的迎评资料 主要包括： （二）、医疗质量管理手册，包括： 1.医疗质量管理与持续改进的工作方案 ——包括制度、质量指标、考核标准、考核办法、持续改 进措施等，考核结果应与绩效管理相结合。 2.医疗质量与安全管理的各项核心制度 ——至少包括且不限于卫生部公布的13项核心制度 如临床“危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件无责报告 制度等 3.对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理措施（ 包括制度、流程和突发事件的处置预案） 迎评资料准备 迎评资料准备 四、医院修订整理成书（册）的迎评资料 主要包括： （三）、护理质量管理手册 （四）、医院感染管理手册 （五）、制订医院应对各类突发事件的总体应急预案、部门预案和各种专项预案，汇编成《应急预案集》 系统追踪方法 四、临床追踪检查：包括医师访谈，护士访谈，其他卫技人员访谈，管理人员访谈。 五、医院感染访谈追踪、临床用药临床追踪、病历检查等。 六、由评审员对质量安全管理系统进行综合评价。 七、临床追踪时间约为4.5天。 评审方式的转变 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍 评审方式的转变 33项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备 主要内容 序号 页码 项目名称 责任科室 4 对口支援工作 医务科、院办 7 应急管理组织 医务科、院办 8 灾害脆弱性分析 医务科 8 各类应急预案 医务科、各相关科室 17 急诊首诊负责制 医务科、急诊科、门诊部 17 重点病种急诊流程与规范 医务科、急诊科 20 保障患者合法权益 医务科、临床各科 33项核心条款与责任科室 序号 页码 项目名称 责任科室 22 投诉管理与处理 医务科、医患办、门诊部 23 妥善处理医疗纠纷 医务科、医患办、临床各科