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附件1：
西安理工大学
有关人员因私出国（境）证件登记表
姓 名
性 别
民族
出生日期
籍 贯
政治面貌
工作单位
职 务
职 称
身份证号
联系电话
持有因私出国（境）证件情况
证件类型
因私普通护照
往来港澳通行证
大陆居民
往来台湾通行证
办理时间
证件编号
国家（地区）
有效期
本人保证以上填写内容真实无误，如有不实并造成无法办理因私出国（境）手续，责任自负。
本人签字： 日期： 年 月 日
附件2：
西安理工大学有关人员因私出国（境）证件统计表
单位（盖章）：
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