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潍坊市协议管理医疗机构申请书住院申请单位申请日期潍坊市社会保险事业管理中心统一印制填写说明一本表用钢笔或签字笔填写或打印要求字迹工整清楚内容客观真实二所有制形式全民集体私人中外合资合作其他等三经营性质营利性非营利性等四医疗机构类别综合医院中医医院专科医院等五机构等级一级二级三级社区卫生服务中心等六申请内容一栏由医疗机构选择填写申请定点的意向七申请者按照潍人社号文件附件的要求提交材料材料复印件均需加盖单位公章用纸打印或复印按顺序装订八此表一式两份社会保险经办机构和协议管理医疗机构各留存一份机构名称
潍坊市协议管理医疗机构申请书
（住 院）
申请单位：
申请日期：
潍坊市社会保险事业管理中心统一印制
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填 写 说 明
一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。
二、所有制形式：全民、集体、私人、中外合资合作、其他等。
三、经营性质：营利性、非营利性等。
四、医疗机构类别：综合医院、中医医院、专科医院等。
五、机构等级：一级、二级、三级、社区卫生服务中心等。
六、“申请内容”一栏由医疗机构选择填写申请定点的意向。
七、申请者按照潍人
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