杂物电梯安装、改造、重大维修自检报告.docVIP

PAGE 共 NUMPAGES 20页 第PAGE 3页 共 SECTIONPAGES \* Arabic 2页 第 PAGE \* Arabic 0页 杂物电梯 施工自检报告 （安装、改造，重大维修） 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制 审核 批准 公司 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。 2、检验依据 (1)TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单) (2)GB725194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》 (3)电梯相关设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)的规定。 6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大修理涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 目录 电梯施工质量证明书 14 施工单位技术资料审查 25 使用单位技术资料审查 47 施工单位自检项目与结果 58 自检结论 1114 附件 1215 附录1 层门间隙，门地坎距离检测记录 1215 附录2 顶部空间和底坑空间检测记录 1215 附录3 钢丝绳直径变化百分比 1215 附4 整机合格证 1316 附5 安装、改造、维修告知书 1417 附6 施工委托书 1518 附7 安全管理员 1619 附8 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装） 1720 共 NUMPAGES 20页 第PAGE 20页 共 SECTIONPAGES \* Arabic 1页 第 PAGE \* Arabic 0页 电 梯 施 工 质 量 证 明 书 使用单位名称 （盖章） 设备品种 型号 产品编号 单位内编号 使用单位地址 使用登记证编号 安装地点 所属区县 使用单位代码 使用单位联系人 使用单位电话 安全管理人员 操作证号 制造单位名称 制造日期 施工单位名称 施工单位电话 施工单位许可证明 文件编号及有效期 TS 施工类别 □安装（含移装）； □改造； □重大修理 有效期至： 年 月 日 施工合同编号 竣工日期 维护保养单位名称 维保单位电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 □按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门 该电梯施工质量符合特种设备安全技术规范TSG T7006－2012,《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)和GB725194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)和GB725194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定，自检合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 制造单位（盖章）