山东省职工劳动能力鉴定申报表格.pdfVIP

编号 : 山东省职工劳动能力鉴定 申 报 表 用人单位名称： 被鉴定人姓名： 身份证号码： 鉴 定 类 别： 山 东 省 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会 制 单位名称 (1 寸或 2 寸 ) 单位联系人 电话 传真 近 期 单位通信地址邮编 照 片 职工姓名 性别 受伤时间 是否参加工伤保险 初次鉴定结论 工伤认定部位 职工通信地址邮编 主要受伤和 治疗经过或 职业病史及 申请鉴定 主要原因 签字（盖章） 年 月 日 用 人 单 位 意 见 （章） 年 月 日 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经 审查， 同志劳动功能障碍程度为： 劳动能 生活自理障碍程度为： 力鉴定 委员会 鉴定结论 （章） 年 月 日 填 表 说 明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 鉴定类别一栏填写工伤再次鉴定或因病鉴定。 3. 工伤认定部位一栏， 属工伤鉴定的填写工伤认定书确认的 具体受伤部位；属因病或 非因工伤残鉴定的填写病种或伤情。 4. 职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。 用人单位或个人向劳动能力鉴定委员会办事机构申请劳动能力 鉴定时，需提交材料： （1）书面申请报告； （2 ）《山东省职工劳动能力鉴定申报表》； （3 ）申请鉴定职工的身份证明以及受伤部位的彩色照片； （4 ）申请鉴定职工的原始病历有效复印件、相关检查报告，属 职业病、精神病的，需提供有效的诊断证明； （5 ）被鉴定人与死亡职工存在供养直系亲属关系的有效证明； （6 ）工伤职工的劳动能力鉴定需提交工伤认定结论和复印件； 申请再次鉴定或复查鉴定需提交原劳动能力鉴定结论和复印件以及 收到原鉴定结论时间的有效证明。 （7 ）劳动能力鉴定委员会办事机构要求提供的其他材料。