二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总资料.pptVIP

二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总 安福县中医院 熊 萍 评价指标 评价方法 评分细则 检查内容 分值 第一部分 中医药服务功能 第三章 临床科室建设 共抽查50份病历，计50分 第四章 重点专科建设 共抽查15份病历，计16分 第五章 中药药事管理 共抽查2份病历，计2分 合计抽查67份病历，共计68分 第一部分 中医药服务功能 第三章 临床科室建设 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作 抽查本年度5份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。 检查2个科室共10份病历 5分 3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 抽查5份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。 检查2个科室共10份病历 5分 ★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。 未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。 检查2个科室 4分 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。 检查2个科室共6份病历 4分 3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 查阅相关资料，抽查5份手术病历。 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分。 检查2个科室共10份病历 4分 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。 无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。 检查2个科室共4份病历 4分 3.5.1入院记录四诊资料完整。 抽查近1年10份归档病历。 四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 5分 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性 抽查近1年10份归档病历。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5分 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 抽查近1年10份归档病历。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5分 3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 抽查近1年10份归档病历。 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。 5分 3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。 抽查近1年10份归档病历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。 4分 3.5.1——3.6.1共抽查10份病历，计24分 第一部分 中医药服务功能 第四章 重点专科建设 4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。 查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。 辨证论治不准确，每份扣2分。（按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来评价，否则为不合格。） 共10份病历 6分 ★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行病历。 未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。 共3份病历 6分 4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。 查阅相关资料，检查代表性2份病历。 不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。 共2份病历 4分 第一部分 中医药服务功能 第五章 中药药事管理 5.8.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。 查阅相关资料并抽查2份病历。 无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 共2份病历 2分 第二部分 综合服务能力 第二章 患者安全 共抽查10份病历，计6分 第三章 医疗质量 共抽查48份病历，计36.5分 第四章 药事管理 共抽查2份病历，计2分 合计抽查60份病历，计44.5分 第二部分 综合服务能力 第二章 患者安全 2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信