中山大学肿瘤防治中心-广州脑科医院.DOCVIP

广州市惠爱医院严重不良事件报告表（SAE） 新药临床研究批准文号： 编号： 报告类型 □首次报告???□随访报告??? □总结报告 报告时间 年 月 日 研究中心 名称 科室 电话 传真 申报者 名称 E-mail 电话 传真 试验用药品/医疗器材名称 中文名称： 英文名称： 药品注册分类及剂型 □中药 □化学药 □新生物制品 □放射性药 □进口药 □其它 注册 分类 剂型 临床研究分类 □Ⅰ期 ? □Ⅱ期 ?□Ⅲ 期 ?□Ⅳ期 □