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留置导尿管评估及记录表 患者姓名 住院号 留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 共计 日 插管类型：□乳胶导尿管 □橡胶导尿管 □膀胱造瘘导尿 □抗返流导尿管 □其他 集尿袋类型：□普通集尿袋 □精密集尿袋 评估 留置尿管的 评估 留置尿管的 必要性 必要性 日期 评估人 日期 评估人 （月日） 是 否 （月日） 是 否 置管操作者： 主管医生： 责任护士： 填表说明： 1、凡使用留置导尿管的患者均需填写本表。泌尿外科、ICU 为重点科室。 2、从留置尿管第 3 天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。