疟疾用表格1-10.docVIP

附表1 疟疾病例就诊登记表 乡镇 村医务室 序号 就诊日期 姓名 性别 年龄 体温（℃） 主要症状 发病 时间 初步 诊断 联系电话 是否采制血涂片 是否采制滤纸血 医生 签名 填表说明：1.主要症状填写发冷、发热、出汗等主要临床表现； 2.初步诊断填写疑似疟疾或临床诊断病例或不明原因发热；其中不明原因发热指排除其他明确原因的发热； 3.是否采制血涂片和是否采制滤纸血样项仅一类县村医务室填写。 附表2 疟疾病例流行病学个案调查表 编号 1.病例基本情况 1.1 患者姓名： ； 1.2 户主姓名： ； 1.3 联系电话： ； 1.4 年 龄： 　 周岁； 1.4 性 别： ① 男 ② 女　；　　　　　 1.5 职 业： ①幼托儿童　②散居儿童 ③学生 ④农民 ⑤境外务工人员 ⑥其他； 1.6文化程度： ①学龄前 　②文盲 　　③小学 ④初中 　 ⑤高中 　⑥大专及以上； 1.7户籍所在地：　　　　省 县 乡镇 行政村 自然村； （如为境外，填国家或地区名 ）；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.8现住址： 　　　　　省 县 乡镇 行政村 自然村。　 2.本次发病、诊断和报告情况 2.1主要临床表现(可多选)：①发热　　②发冷　　③出汗 ④头痛　　⑤腹泻 ； 2.2* 有无并发症： ① 无 ② 有 , 如有请填2.3项； 2.3* 主要并发症： ①脑损害 ②胃肠损害 ③休克 ④溶血 ⑤严重的肝肾损害 ⑥肺水肿 ⑦严重贫血 ⑧酸中毒 ⑨其他； 2.4 最初发热时间： 年　 　月　 　日　 2.5 发热情况： ①持续发热 　②隔天发热　③发热间隔时间不规则 2.6 发病地点： 　　　　省 县 乡镇 行政村 自然村； （如为境外，填国家或地区名 ）；　　　　　　　　　　 2.7* 镜检结果： ①未做 ②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性疟原虫 ⑤三日疟原虫 ⑥卵形疟 ⑦混合感染； 2.8* RDT检测结果： ①未做 ②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性疟原虫； 2.9* 开展实验室检查单位： ，该单位属于： ①个体医生　②村卫生室　③乡镇卫生院　④县级医疗机构　⑤县级疾控机构　 ⑥ 地市级医疗机构 ⑦ 地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它； 2.7 初次就诊单位：　 ，该单位属于： ①个体医生　②村卫生室　③乡镇卫生院　④县级医疗机构　⑤县级疾控机构　 ⑥ 地市级医疗机构 ⑦ 地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它； 2.8 初次就诊时间： 年　 　月　 　日；　 2.9 初次就诊诊断结果：①疟疾　　 ②其他疾病； 2.10做出疟疾诊断的单位： ，该单位属于： ①个体医生　②村卫生室　③乡镇卫生院　④县级医疗机构　⑤县级疾控机构　 ⑥ 地市级医疗机构 ⑦ 地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它； 2.11* 病例诊断分类： ①疑似病例 ②临床诊断病例 ③确诊病例 ④ 带虫者； 2.16* 病例报告时间： 年　 　月　 　日； 2.17* 报告单位： ，该单位属于： ①个体医生　②村卫生室　③乡镇卫生院　④县级医疗机构　⑤县级疾控机构　 ⑥ 地市级医疗机构 ⑦ 地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它。 3.本次治疗情