医师资格考试合格考生信息修改审核表(新)2017.docVIP

PAGE PAGE 5 附件1 医师资格考试合格考生信息修改审核表 姓 名 性 别 男□ 女□ （近6月免冠2吋彩色证件照，并加医疗机构盖钢印或印章） 出生日期 □□□□年□□月□□日 毕业学校 专 业 专业 学 历 身份证号 准考证号 医师资格证书编码 取得医师资格证书时间 □□□□年□□月□□日 以上为修改前医师资格信息！ 申请修改内容 姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□ 修改为 修改原因 医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □ 修改原因 具体说明 考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见： 经审核，符合规定，同意修改。 考试报名所在考点的卫生、中医药 行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： 省级卫生、中医药行政管理部门审核意见： 经审核，符合规定，同意修改。 省级卫生、中医药 行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： 注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。2、用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。3、本表一式三份，身份证原件及复印件及县级以上公安部门出具的证明材料，需修改的资格证书原件及复印件，授予《医师资格审核表》原件及复印件。修改学历、毕业学校、专业的需提交报名考试所依据的毕业证书原件及复印件。