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様式第9号(規格 A4)(第13条関係)
年 月 日
耐震改修内訳書
１ 耐震改修工事の内容
部位
耐震改修工事（補助対象）
その他の工事（リフォーム等）
地盤
基礎
柱
壁
床
屋根
その他
※注 (1) 耐震改修工事（補助対象）とは、耐震性を高める改修工事及びその改修工事に係
る解体工事、仕上工事に係る部分とする。
(2) その他の工事（リフォーム等）とは、耐震改修工事以外のものとする。
２ 耐震改修設計費 工事監理費
設計（工事監理）費
消費税額
計
耐震改修設計費
円
円
① 円
工事監理費
円
円
② 円
３ 耐震改修工事費
工事費
消費税額
計
耐震改修工事費
円
円
③ 円
その他の工事費
円
円
円
合 計
円
円
円
４ 補助対象額
耐震改修に要した費用の合計
（①＋②＋③）
円
耐震改修設計を行った者（所在地）
（事務所名）
（氏 名） eq \o\ac(○,印)
耐震改修工事を行った者（所在地）
（営業所名）
（氏 名） eq \o\ac(○,印)
工事監理を行った者 （所在地）
（事務所名）
（氏 名） eq \o\ac(○,印)
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