钟锌铭,蝶区占位.doc

儿科住院病历记录 姓名：钟梓铭 床号 39 住院号 0286763 HKH-R-XNK-21 版次：1.0 启用日期：2009/03/20 海口市人民医院 第 1 -页 姓名钟梓铭 出生日期 2000年 性别 女 住 址 海南省世纪大道 年龄11岁 入院时间2011 年 08 月 31 日13 时14分 民族 汉 族 记 录 时 间 2011 年 08 月 31日 14时 00 分 籍贯 海 南 病史陈述者 患儿父亲 可靠程度 可 靠 职业 无 联 系 人 钟毅 关 系 父子 婚否 未 婚 联系电话 主 诉：尿多2年余，加重1天。 现病史：患儿于2年余前无明显诱因出现尿量多，每日约5000ml,伴口渴，饮食量正常。体重无明显变化，偶有烦躁，头痛，呈持续性，以额部明显，伴头晕，无抽搐，无意识障碍，无畏寒，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，曾到我院门诊就诊，行头颅MR示：蝶鞍占位性病变，给予放射性对症治疗1月，1天前尿量较前增多，为进一步治疗，遂来我院就诊，拟“1、蝶鞍区占位2、尿崩症”收入我科。患儿起病后精神及睡眠尚一般，食欲一般，大便正常，小便如前。 既往史：平素身体健康；否认有“病毒性肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认有肝病、先天性心脏病等病史；否认有食物、药物等过敏史，否认输血及血制品史。 个人史：G1P1，顺产，出生时无窒息史，无缺氧史。出生后母乳喂养至今，现能抬头，智力发育与正常同龄儿相似。按时接种疫苗。 家族史：父母亲体健，非近亲结婚。否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。 体 格 检 查 T 37.0℃ P 78次/分 R 25次/分 神志清楚，发育正常，营养中等。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，有卡疤，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸，前囱已闭，双侧瞳孔等大等圆，约2.5㎝，对光反射灵敏，结膜无充血，外耳道无分泌物。呼吸平顺，未见三凹征、鼻翼扇动。口周无发绀，口腔粘膜无疱疹，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗，气管居中，甲状腺未触及，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张。胸廓双侧对称，无畸形，胸廓扩张度一致，呼吸运动均等，双侧语颤无减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心率78次／分，心律齐，各瓣膜听诊区可闻及杂音，未闻及心包摩擦音，周围血 儿科住院病历记录 姓名：钟梓铭 床号 39 住院号 0286763 HKH-R-XNK-21 版次：1.0 启用日期：2009/03/20 海口市人民医院 第 2 -页 管征阴性。腹平坦，触软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 头颅MR示：蝶鞍占位性病变 最后诊断： 初步诊断：1、中枢性尿崩症 2、蝶鞍区肿瘤 记录者： 病 历 续 页 科 室 儿科 床号39 姓名： 钟梓铭 住院号： 0286763 4 - 第 3 -页 HKH-R-XNK-22 版次：1.0 启用日期：2009/3/20 海口市人民医院 2011-08-31 15:00