北京废旧放射源送贮返回备案表.DOCVIP

辐射安全许可证增项申请表 申请文号： 受理编号： 批准文号：粤环辐审[ ] 号 单位名称 (盖章) xx市xxx公司 地 址 Xx市xx区xxx路xx街xx号 证书编号 粤环辐证[00000] 发证日期 2017年8月24日 法定代表人 王XX 证件类型 身份证/护照 号码 法人身份证/护照号码 原许可活动种类和范围 增项后的活动种类和范围 医疗使用Ⅰ类放射源/销售、使用Ⅱ、Ⅲ类放射源/生产、销售、使用Ⅱ类射线装置/乙级、丙级非密封放射性物质工作场所*** 医疗使用Ⅰ类放射源/销售、使用Ⅱ、Ⅲ类放射源/生产、销售、使用Ⅱ类射线装置/乙级、丙级非密封放射性物质工作场所*** 经办人 李XX 电话附 件 辐射安全许可证正、副本 新增内容的环评批复文件 其他 环保部门意见: □ 同意增项 □ 不同意增项（另附理由） (盖章) 经办人： 日期： 填表说明： 本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。 活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化，重