上海特种设备监督检验技术研究院.doc

JL-4.701-02No： JL-4.701-02 No： 锅炉定期检验申请报验确认单 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　任务编号： 使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　　 使用单位地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　 设备安装地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　 设备管理部门　　　　　　　　管理员　　　　　　组织机构代码　　　　　　　　 设备注册代码　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用证号　　　　　　　 制造单位　 　　　　　　　　锅炉产地：□进口 □国产　制造年月　　　　　　　 产品出厂编号　　　 　　　 设备型号　　　　 设备级别 　 　 燃料种类 　 受热面积　　m2 工作介质　　　 　压力管道长度　　　m 额定出力　　 　T/H(MW)　额定压力　　　 Mpa 缴款单位全称　　　　　　　　　　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　 帐号　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　联系人　　　　　 开户银行　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　缴款方式：□现金　□转帐 检验种类：□锅炉内部检验　　□锅炉外部检验　　□液压试验检验　　□事故检验 □水质检验　　　　□误