调车事故案例剖析.pptVIP

9 挡8 5 H1 H2 H3 H4 H5 H6 挡7 7 D3 K828换挂机车 处于定位 4. 22:30货3+1停妥后，车站值班员先安排K828次本务换挂机车9道至挡7调车进路，22:38分K828次本务机车越过D3信号机。 31 * 9 挡8 5 H1 H2 H3 H4 H5 H6 挡7 7 31 处于定位 5. 22:42分，值班员布置信号员压信号排列调机至挡8进路，信号员只排列了D15至D1间进路，没有确认31号道岔开通位置，未将31#岔单操至反位，盲目通知司机“东调进挡8进路好”。 * 1.信号员违反《行规》第93条第1点“压信号时信号操纵人员必须通过光带确认调车进路未锁闭的道岔开通无误，并在控制台上单独锁闭”的规定，压信号调车时，信号员未通过光带确认调车进路未锁闭的道岔开通无误，并在控制台上单独锁闭，就盲目通知调车长“东调进挡8进路好”，是造成此次事故的主要原因。 2.调车长违反《普铁技规》第292条“无扳道员和调车信号机时，调车指挥人确认道岔开通正确（如为集中操纵的道岔，还须与操纵人员联系）后，向司机显示起动信号”的规定，在压信号调车时，没有亲自或指派胜任人员现场确认31号道岔开通位置是否正确，在进路未准备好的情况下盲目登乘机车引领，领车过程中也未确认前方道岔位置是否正确；且违反《行规》第93条第2点“调车指挥人应先向行车室（作业楼）要道，信号操纵人员排列（确认）进路后再通知调车指挥人”规定，调车指挥人未先向行车室要道，信号员提醒后才向行车室要道，作业程序颠倒，是造成此次事故的又一主要原因。 三、原因分析 * “3.24”丹阳调车重伤事故概况 3月24日21时42分，镇江直属站丹阳站学习连结员王某（男， 25岁）在跟随师傅（2号连结员）执行E02号调车计划第十三勾14道牵出21辆后，师傅安排其关闭14道大门，然后回调查组休息。 王某在关闭14道大门后，未沿固定路线返回调车组，盲目扒乘6道由西往东以18km/h运行速度推进的车列，不慎坠落，被移动车列前部第四位车前端运行方向左侧轮对轧伤左小腿，造成左小腿踝骨以下截肢，构成铁路交通一般B2事故。 * 作业层原因分析 4/6道间23#道岔相对位置处 以车代步 扒乘车辆 不以作业为目的跟车行为 一是作业人员违章蛮干。事故当事人王某作业完毕后，未按固定路线返回调车组休息室，而是以车代步、盲目扒乘运行中的车列。 正确路线： 错误路线： * 二是作业分工不合理。 学习员王某 1号连接员汤某 负责开启和关闭14道大门，检查14道 调车长刘某 2号连接员陆某 负责14道装车完毕后牵出，6道顶送瞭望 关闭14道大门工作 正确的 错误的 师徒 分离 * 管理存在的问题 事故地点路基与路肩高差达50cm 一是劳动安全教育培训不到位。作业人员对本岗位作业存在的安全风险，特别是对于违章作业所导致的严重安全风险认识不足。 二是对新职、学习人员监管不力。对于学习人员在作业中存在的师徒分离、单独作业的情况未进行有效盯控。特别是对于少数学习人员态度消极、长期不愿意定职的问题缺乏必要措施。 三是调车安全控制措施缺乏针对性。丹阳站未根据站场作业变化，采取全部停上停下措施。 * “3.18”南京站职工死亡铁路交通事故 一、事故概况 2011年3月17日23时30分，南京北站第三班三调（调机DF7C-5197号，南京东机务段配属）执行班中第4号调车计划：“到1+60、外3－36、外2－24……”。至18日0时05分，调机牵引60辆重车运行至南京北站三民作业区外3道南端岔区508号道岔处，未按计划布置要求提前到外3道等待提钩作业的连结员王军（男，35岁），在该处登乘调机后端扶梯时，不慎脚下踩空，身体跌入机车与第一位车辆（车号：C64K4931363）间，被车轮轧断双腿，由120救护车送至南京市浦口人民医院，经抢救无效后于0时50分死亡。 * 二、事故原因 1.违章登乘调车机车。连结员王军在外3道南端岔区508号道岔处登乘时速达19km/h的机车，上车时脚下踩空，跌落车档，违反了《铁路车站行车作业人身安全标准》（TB1699-85）第3.2.1款“上车时，车速不得超过15公里/小时”和第3.2.3款“在路肩窄、路基高的线路上和高度超过1.1米的站台上作业时，必须停车上下”的规定，是造成此次事故的直接原因。 2.不按计划分工提前出务。连结员王军既没有按调车计划分工提前到外3道等待提钩作业，也没有与调车长联系停车或控制速度，为图方便等待来车时跟车走行，违反了《铁路调车作业》（GB/T7178.2-2006）“调车人员接受调车作业计划后，按计划分工，立即上岗，做好