工业会指定试験所申请书-一般社団法人日本照明工业会.pdf

（様式1） 工業会指定試験所申請書 年 月 日 一般社団法人日本照明工業会 会長殿 住 所 申請事業者 名 称 代表者名 印 工業会指定試験所制度に関する規則による試験所指定を受けたく，次の通り申請します。 申請にあたっては，上記の規則を遵守します。また，この申請書及び添付資料の記載事項は 事実に相違ありません。 1. 申請者担当部署，所在地，連絡先責任者及び担当者 担当部署名： 住 所 ： 電話番号： 責任者名（Ｅメール）： 担当者名（Ｅメール）： 2. 試験区分： （別表１（指定区分一覧）左欄の該当ヵ所に✓を記載する） 3. 技術能力を確認する方法： （次のいずれかに●で選択してください） a. 外部認定プログラムによる方法 b. 試験所間比較などの結果による方法 c. 試験所と試験結果を比較する方法 4. 外部への試験サービス供給の可否： 可 ・ 否 5. 添付資料 （１）別に定めるJIS Q 17025 のチェックリスト （ただし，指定を受ける試験項目において，指定する認定プログラムの認定を取 得している場合は，その認定書の写しでもよい） （２）別に定める試験JIS のチェックリスト （ただし，指定を受ける試験項目において，指定する認定プログラムで既に確認さ れている場合は，その認定書の写しでもよい） （３）指定する認定プログラムを取得し，維持管理する計画を持つことの声明書 （別表２の声明書で表明する） （４）合理的な根拠により見積もられた試験精度（不確かさ）を表明した文書 （５）業態報告書（工業会会員以外の初回の申請時に限る） （６）委員会が認める技能試験（試験所間比較を含む）に参加した場合は，試験報告書， 及び，必要に応じて是正報告書 以上 -1- 別表１ 別表１－１．指定区分一覧（１） 引用規格 該当項目に ✓を記載 区分記号 規格番号 箇 試験項目 条 C7550::1 5.1 目及び皮膚に対する紫外放射傷害 C7550::2 5.2 目に対する近紫外放射傷害 C7550::3 5.3 青色光による網膜傷害 C7550::4 JIS C 7550 5.4 小形光源の青色光による網膜傷害 C7550::5 5.5 網膜の熱傷害 C7550::6 5.6 網膜の低可視光熱傷害 C7550::7 5.7 目の赤外放射傷害 C7801::1 7 全光束