貌似急性左心衰的血小板增多症致肺栓塞一例患者的启示.pptVIP

貌似急性左心衰的血小板增多症致肺栓塞一例患者的启示 白 玲 西安交通大学医学院第一附属医院心血管病医院 病例简介 患者男性，66岁。 活动后气短、晕厥40余天，加重11小时 40天前患者于晨起大便后感气短，随之晕厥，伴大、小便丧失。约1分钟后意识清醒，此后活动时感胸闷气短。半月前于本地一家医院行冠脉造影示：“LAD7段心肌桥，收缩狭窄30%”。11小时前晨起大便后再次出现胸闷气短，不能平卧，急转入我院。 既往史及个人史 既往高血压病史10余年，最高血压190/110mmHg，服用罗布麻降压治疗，血压未监测。 生于陕西省富平县，农民，吸烟30余年，每日半包。无饮酒嗜好。配偶因”冠心病“已病故，育有3子1女均体健。 家族中无特殊疾病 体格检查 体温36.5℃，脉搏97次/分，呼吸30次/分，血压180/140mmHg。 全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。颜面及肢端发绀。 颈静脉怒张。 双肺满布喘鸣及湿罗音。心界稍向左下扩大，心率97次/分，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。 肝、脾不大。 双下肢无水肿。 初步印象 入院即刻治疗 心电图------入院当时 急诊床旁心脏超声检查： 实验室检查 凝血六项：D-Dimer4.2mg/L NTpro---BNP:11932pg/mL 血气分析： Po2 24.9mmHg，Pco2 25.6mmHg 血常规：PLT：986×109/L 尿常规、粪常规未见异常 肾功、肝功、心肌酶谱未见异常 疑惑？？ 入院一小时内病情变化 调整治疗方案 十二小时----二十四小时病情变化 24小时后治疗 24小时后治疗 24小时后治疗 一周后心超 左室壁增厚，EF:78%； 右心增大， 三尖瓣返流（中量）； 估测肺动脉压力62mmHg。 4月后肺动脉64排CT 肺动脉主干、右肺动脉稍增宽； 两肺段以下血管普遍变细，肺动脉高压？ 4月后心动超声 升主动脉增宽； 室间隔增厚； 左室舒缓功能减低 4.启示及思考 胸闷、气短，高血压病史 180/140mmHg 急性肺水肿的体征 低氧血症、低二氧化碳血症 肺栓塞典型心电图 典型表现为SIQIIITIII波型 非特异性：一过性 电轴右偏； 完全性或不完全性右束支传导阻滞；胸前导联广泛T波倒置；各种房性心律失常等 需结合临床，仔细鉴别 该病例诊断PE的“蛛丝马迹” 给我们的启示 肺栓塞表现多不特异 心电图T波异常不一定都是冠心病或者心肌病 临床诊治应抓住蛛丝马迹，防止误诊 早期诊断、规范治疗—预后良好 * 急性左心衰！！（高血压所致） 胸闷、气短 不能平卧 长期高血 压病史 老年男性 180/140mmHg;急性肺水肿的体征 1 硝普钠静滴控制血压至120/60mmHg 3 SO2:70-80% 提高氧流量不能纠正低氧，立即予以无创呼吸机辅助呼吸 2 速尿 纠正高动力所致急性左心衰和肺淤血 入院第一天 入院第二天 1、左室壁均匀增厚 2、右心大伴三尖瓣中毒关闭不全 3、重度肺动脉高压（80mmHG） 老年男性 血小板增多致肺栓塞？？？ 胸闷、气短 晕厥病史 冠脉造影基本正常 难纠正严重低氧血症 肺动脉压力升高 D-Dimer升高 血小板升高 心电图表现 血压纠正缺氧症 状不能缓解 100%纯氧无创 呼吸机辅助 SO280% 难纠正低氧 电复律成功 发生室颤 静滴可达龙 血压下降 血流动力学 变化 停用硝普钠 rt-PA A 静脉溶栓 羟基脲 :小板减少到 400X10^9/L以下 C 控制血小板数量 低分子肝素 4100u IH q12h B 抗凝 直至INR达标 气短明显减轻 间断使用呼吸机， 24小时候脱机 血气 ： Po2 64.3mmHg Pco2 28.0mmHg 无尿 肌酐急剧升高 急性肾功能衰竭 稳定于：140-120/ 90-75mmHg 血压 不使用血管活性药 肝酶急剧升高 急性肝功能受损 371.3 1590 1.15 375.0 190 1.10 661.3 40 1.6 824.9 280 1.4 778.2 40 1.2 646.4 77 12.30 528.5 70 12.29 382.1 130 12.28 193. 2 280 12.26 肌酐(umol/L) 尿量（mL/24小时） 日期 透析治疗 针对急性肾功衰竭治疗 80.9 5667 2.5 100.4 6260 1.30 140.5 6160 1.25 293.3 5880 1.20 40 26 1.15 30 61 1.10 46 159 1.6 50 209 1.4 58 351 1.2 282 749 12.30 745.64 1068.27 12.29 3587 4175