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循证医学  Evidence-basedmedicineisthepracticeofmakingmedicaldecisionsthroughthejudi-ciousidentification,evaluation,andapp-licationofthemostrelevantinformation. 循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来作出医学决策的实践活动。  临床决策 个人临床经验 病人治疗 专业知识 小范围的临床研究 前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(PRCT) 科学的证据 有普遍意义 的临床资料 个体化! 可靠? 正确? 循证医学证据的分析与评价 河北医科大学第三医院心血管科 肖文良 循证医学证据分析应用实例 以急性心肌梗死患者入院后采取何种检查和治疗方案进行循证实践的过程为例，介绍循证医学证据的分析与评价过程。 一.诊断性试验方法的分析与评价 什么是冠心病? 什么是急性心肌梗死? 病历摘要 患者，男性，43岁。主因持续性胸痛伴大汗30min来诊。 A型性格，嗜烟酒，高血压5年，血压最高180/100mmHg。 T 36℃，P 40bpm，R 20bpm，BP 80/50 mmHg，面色苍白，四肢湿冷，心律规则，心音低钝。 初步诊断（验前概率） 心绞痛？ 心肌梗死？ 主动脉夹层？ 肺动脉栓塞？ …… 基本概念 验前概率——医生根据症状、体征等估计该患者可能患病的概率。 疾病诊断的基本依据 病 因 临床表现（症状、体征） 特殊检查（化验、病理、影像检查） 特殊检查（诊断性试验） 指对疾病进行诊断的实验方法 包括所有获取临床信息的方法 如实验室、病理、影像诊断等。 心肌梗死的诊断性试验 心电图（ECG） 心肌坏死标志物（CK-MB，TnI） 超声心动图（UCG） 冠状动脉CT （MSCT） 冠状动脉造影（CAG） ············ 诊断性试验的评价标准(Jaeschke 1994) 真实性 1.是否用盲法作过独立的对比研究？ 2.该诊断性试验是否包括了适当的病谱？ 3.诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用？ 4.如将该试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性？ 重要性 5.有无诊断和鉴别诊断价值？ 6.敏感性和特异性如何？ 实用性 7.该实验是否能在本单位开展？ 8.应用该实验能否有效提高验前概率？ 9.应用该实验结果是否有助于我们的临床决策？ 心肌梗死的诊断性试验 诊断方法 敏感度(%) 特异度(%) ECG 90-95 81-88 UCG 70-80 60-70 TnI/T 90-95 92-97 MSCT 91-93 84-90 CAG 96-98 95-98 心肌梗死的诊断性试验 诊断方法 敏感度(%) 特异度(%) ECG 90-95 81-88 UCG 70-80 60-70 TnI/T 90-95 92-97 MSCT 91-93 84-90 CAG 96-98 95-98 心肌梗死的诊断性试验 诊断方法 敏感度(%) 特异度(%) ECG 90-95 81-88 UCG 70-80 60-70 TnI/T 90-95 92-97 MSCT 91-93 84-90 CAG 96-98 95-98 基本概念 金标准——国际或国内公认的标准，也是目前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，又称“标准诊断” 。 诊断性试验 多排螺旋CT（MSCT） 诊断试验敏感性和特异性测定 诊断试验 阳性(a+b) 真阳性（a） 假阳性（b） 阴性(c+d) 假阴性（c） 真阴性（d） 标准诊断（金标准） 阳性（a+c） 阴性（b+d） 基本概念 敏感度（Se）——即实际有病而按该诊断性试验被正确判断为有病的百分比，又称真阳性率。 特异度（Sp）——即实际无病而按该诊断性试验被正确判断为无病的百分比，又称真阴性率。 阳性预测值(PPV) ——指诊断性试验阳性者不患目标疾病的可能性。 阴性预测值(NPV) ——指诊断性试验阴性者患目标疾病的可能性。 诊断试验“四格表法” 诊断试验 阳性(a+b) 真阳性（a） 假阳性（b） 阴性(c+d) 假阴性（c） 真阴性（d） 标准诊断（金标准） 阳性（a+c） 阴性（b+d） 敏感度(Se)=a/(a+c) 特异度(Sp)=d/(b+d) 阳性预测值(PPV)=b/(a+b) 阴性预测值(NPV)=c/(c+d) MSCT Diagnostic accuracy to detect different degree of coronary arteries ste