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精 广州特种机电设备检测研究院 起重机械安装改造重大修理监督检验申请表 监检类别： 编号： 申请单位名称 申请单位通讯地址 申请单位联系人电话 申请单位联系人手机 使用单位名称 使用单位地址 使用单位 统一社会信用代码 设备类别 设备品种 （型式） 设备代码 型号规格 产品编号 单位内编号 使用登记证编号 制造许可证编号（型式试验合格证书编号） 提交的资料： 口 特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书。 口 安全保护装置和电动葫芦型式试验备案证明。 口 整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单。 口 特种设备安装改造修理告知书。 口 施工合同和施工方案。 口 其他： 备注：—— （申请单位公章） 申请单位联系人（签字）： 日期： 年 月 日 注：资料为复印件的，应当加盖施工单位的公章。提交的资料如有变更，施工单位应当及时通知检验机构。