全民健康保险医院医疗服务审查注意事项-DHA医疗天地.DOCVIP

PAGE 1 公告附件「全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項」 公告附件 第一部 壹、審查依據及一般通則 二、一般原則 (二十四)依行政院衛生署公告「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」規定，經衛生主管機關認證實施電子病歷之醫療院所，得依其相關規定檢送電子病歷。 第二部全民健康保險住院診斷關聯群(Tw-DRGs) 案件審查注意事項 壹、通則 一、本審查注意事項適用於屬支付標準第九部「全民健康保險住院診斷關聯群」Tw-DRGs支付通則適用範圍之案件。 二、Tw-DRGs案件專業審查重點包括： (一)入院或主手術(處置)必要性。 (二)診斷與處置之適當性。 (三)診斷與處置編碼之正確性。 (四)住院範圍相關費用之轉移。 (五)超過上限臨界值(Outlier)案件醫療費用之適當性。 (六)出院狀況是否穩定。 (七)醫療品質之適當性。 三、疾病分類編碼審查原則 (一)Tw-DRG之疾病分類代碼以ICD-9-CM 2001年版為依據。 (二)主要診斷定義： 1.經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療之主要原因。 2.引起病人此次住院之主要原因為多重診斷時(需符合前項主要診斷之條件)，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷。 3.住院中產生之併發症﹙如術後併發症﹚或住院中管理不當產生之危害﹙如住院中跌倒骨折、院內感染﹚不得為主要診斷。 (三)次要診斷定義： 1.次要診斷係指下列會影響病人照顧之病況： 需臨床上之評估(Clinical Evaluation)、治療(Therapeutic Treatment)或診斷性之處置(Diagnostic Procedures)者。 會延長住院天數(Extended Length of Hospital Stay)者。 會增加護理之照護或監視(Increased Nursing Care and/or Monitoring)者。 2.入院時已和主要診斷同時存在，或者後來才發展之情況，影響到所接受的醫療及（或）住院天數者，可為次要診斷。 (四)主要處置定義： 1.主要處置之選取以與主要診斷最相關之治療性處置為優先考量，而非以開刀房或資源耗用為優先選取原則。 2.如有兩個以上之處置與主要診斷相關，治療性處置應優先考量，其次為診斷性及探查性處置。 3.如有兩個以上之處置與主要診斷相關，且均為治療性處置，則以醫療資源耗用較多、複雜度較高者為主要處置。 (五)以Tw-DRG申報之主次診斷或主次處置，應記載於出院病歷摘要。 (六)以Tw-DRG申報之主次診斷或主次處置應有檢驗檢查報告、病理報告、手術紀錄…等臨床依據佐證，相關資料應於抽樣審查時併同病歷影本檢送。 (七)審查Tw-DRG主次診斷或主次處置，除審閱出院病歷摘要外，尚應審閱病歷內容，如相關檢驗檢查報告、病理報告、手術紀錄…等診療依據，若上述報告或紀錄未檢附，或有檢附但無法佐證其所申報之診斷或處置者，申報之主次診斷或主次處置代碼應不予採認。 (八)重要處置（significant procedure）必須編碼，若單一代碼可表示雙側處置則以單一代碼表示，若雙側處置無法以單一代碼涵蓋時，則可編該代碼兩次。 保險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案件，經專業審查有下列情形之ㄧ者，應載明理由，不予支付： 非必要住院及非必要主手術或處置： 1.可門診診療之傷病。 2.本次住院之主要是為手術或處置目的，而該手術或處置不符合本保險給付規定或適應症範圍者。 (二) 主手術或處置之醫療品質不符專業認定： 發生因醫療品質不適當引起之嚴重併發症(Serious medical complications)、結構上之損傷(Serious physiological or anatomical impairment)、殘障或失能(Significant disability)、死亡等。 (三)病情不穩定、令其岀院(病危自動岀院之病患除外)： 1.出院前24小時內生命徵象不穩定。 2.尚有併發症(complication)，或併發症(complication)未獲妥善控制。 3.傷口有嚴重感染、血腫或出血現象，但屬輕微感染、血腫或出血，可以在門診持續治療者除外。 4.排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者(洗腎之病患除外)。 5.使用靜脈點滴、手術傷口引流管未拔除者；但特殊引流管經醫師認定引流液量及顏色正常，可出院療養、門診追蹤處理者除外。 6.非因醫療需要之轉院。 7.其他經醫療專業認定仍有必要住院治療者。 五、自動出院、轉院個案，應於出院病歷摘要詳實註明理由。 全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項 壹、審查依據及一般通則 二、一般原則 (二十一)依行政院衛生署公告「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」規定，經衛生主管機關認證實施電子病歷之醫療院所，得依其相關規定檢送電子病歷。 全民健康