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北京市残疾人证申请评定登记表 申 请 姓名 性别 □男 □女 出生日期 个人免冠照片 （2吋） 身份证号 民族 文化程度 □博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专 □技校 □高中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字 政治面貌 □中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员 □民主党派 □无党派民主人士 □群众 婚姻 状况 □ 未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 丧偶 户口性质 □农业 □非农业 户籍地 地址 _________区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会 号 户籍地 邮政编码 居住地 地址 _______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会 号 居住地 邮政编码 固定电话 移动电话 电子邮箱 □代理人 □监护人 （签字/手印） 性别 □男 □女 联系方式 固定电话 移动电话 身份证号 与本人关系 证件申请类型 □新申请 □换领申请 □补办申请 □变更申请 □注销申请 申请残疾类别 （存在两种或两种以上残疾为多重残疾） □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 本人身份证复印件粘贴处： 申请人声明： 签字： 年 月 日 受 理 受理意见： 经办人（签字）： 理事长（签字）： （单位盖章） 年 月 日 医学（目测）诊断 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） □ 视力 残疾 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 遗传、先天异常 或发育障碍 □ 白内障 □ 青光眼 □ 沙眼 □ 角膜病 □ 视神经病变 □ 视网膜、色素膜 病变 □ 屈光不正 □ 弱视 □ 外伤 □ 中毒 □ 其他 □ 原因不明 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 □ 听力 残疾 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 遗传 □ 母孕期病毒感染 □ 传染性疾病 □ 自身免疫缺陷性疾病 □ 全身性疾病 □ 中耳炎 □ 老年性耳聋 □ 早产和低体重 □ 新生儿窒息 □ 高胆红素血症 □ 药物中毒 □ 创伤或意外伤害 □ 噪声和爆震 □ 其他 □ 原因不明 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失： □ 90dB HL □ 80dB HL □ 60dB HL □ 40dB HL □ 待诊 伴随言语能力情况： □ 无听觉言语功能 □ 基本无听觉言语功能 □ 听觉言语交流障碍 □ 有一定的听觉言语功能 右 耳 dB HL 左 耳 dB HL 本底噪音： dB（A） □ 言语 残疾 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 唐氏综合症 □ 脑性瘫痪 □ 新生儿病理性黄疸 □ 早产、低体重和过期产 □ 腭裂 □ 智力低下 □ 脑梗死 □ 脑出血 □ 脑炎 □ 脑囊虫病 □ 喉、舌疾病术后 □ 听力障碍 □ 帕金森氏病 □ 多发性硬化 □ 脊髓侧索硬化 □ 脑外伤 □ 肝豆状核变性 □ 重症肌无力 □ 癫痫 □ 中毒 □ 产伤 □ 孤独症 □ 其他 □ 原因不明 障碍类别： □ 失语 □ 运动性构音障碍 □ 器官结构异常所致的构音障碍 □ 发声障碍 □ 儿童言语发育迟滞 □ 听力障碍所致的语言障碍 □ 口吃 语音清晰度： □ ≤10% □ ≤25% □ ≤45% □ ≤65% 言语能力： □ 不会说话或虽能说，说不出 □ 只会说几个单词或连贯说话很困难 □ 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 □ 初步对话，词少，不流畅 □ 基本上能交谈，不太清楚 □ 说话正常，声调尚佳 □ 其他 □ 肢体 残疾 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 脑性瘫痪 □ 发育畸形 □ 侏儒症 □ 其他先天性或发育障碍 □ 脊髓灰质炎 □ 脑血管疾病 □ 周围血管疾病 □ 肿瘤 □ 骨关节病 □ 地方病 □ 脊髓疾病 □ 工伤 □ 交通事故 □ 脊髓损伤 □ 脑外伤 □ 其他外伤 □ 结核性感染 □ 化脓性感染 □ 中毒 □ 其他 □ 原因不明 肢体残疾一级： □ 四肢瘫 □ 截瘫 □ 偏瘫 □ 单全上肢和双小腿缺失 □ 单全下肢和双前臂缺