特定建筑物维持管理报告书.docVIP

様式９ 用途 区 番号 特定建築物維持管理報告書 （　　　　　　年度分）　　　　　　　　年　　月　　日 特定建築物 名称 特定建築物 所有者等 特定建築物 所在地 建築物環境衛生 管理技術者 電話 飲料水の管理 飲料水の種類 飲用?炊事用?浴用?手洗用 洗浄装置付便器用?その他（　　　） 給湯器の湯（中央式） 水源 市水道水?専用水道水 その他の井水 ? その他（　　　　） 市水道水?専用水道水 その他の井水 ? その他（　　　　） 受水槽 (貯湯槽) 有効容量 ｍ3 （貯湯槽）　　　　　　 　??ｍ3 型式 床上型　?　床下型 床上型　?　床下型 給水方式 市水道直結方式?高置水槽方式 加圧?????方式?その他（　　　　） 市水道直結方式?高置水槽方式 加圧?????方式?その他（　　　　） 残留塩素 （写添付） 検査結果 適合　?　不適合 適合?不適合?省略（末端温度　 度） （55度以上の場合は残留塩素検査のみ省略可能） 水質検査 （写添付） 検査年月日 前期（　　?　　?　　） 後期（　　?　　?　　） 前期（　　?　　?　　） 後期（　　?　　?　　） 前期 検査結果 適合 ? 不適合（　　　　） 適合 ? 不適合（　　　　） 検査項目 １６項目　?　省略項目 １６項目　?　省略項目 後期 検査結果 適合?不適合（　　　　） 適合 ? 不適合（