2018企业职工因病提前退休表格.DOC

企业职工因病提前退休住院就医信息核查申报表 单位（章）： 序号 姓名 身份证号 社会保障卡号 就医医院 就医起止日期 核查意见 核查人员 编号 1 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 备注：此表可复制加页，多页时需加盖骑缝章。申报时一式两份。 填表人签字： 联系电话： 手机： 附件1 － PAGE 2 － 附件2 2018年度申请办理因病提前退休人员资格认定表 填报单位（章）： 姓 名 性 别 出生年月 个人社保编号 身份证号 参加工作时间 年 月 日 缴费截止时间 2017年底 缴 费 情 况 缴费年限（含视同缴费年限）： 年 月 视同缴费年限： 年 月；实际缴费年限： 年 月 在原国有、集体企业缴费年限（含视同缴费年限） 年 月 在原国有、 集体企业 工作简历 企业名称 起止时间 企业性质 本人身份 上 报 材 料 申请人因病提前退休书面申请 有 □ 无□ 医疗机构住院治疗病历复印件 有 □ 无□ 诊断证明书原件 有 □ 无□ 医疗保险经办机构出具的住院病历核查结论 有 □ 无□ 或门诊病历、检查检验报告及相关材料 有 □ 无□ 申报单 位初审 意见 章 初审人： 复查人： 年 月 日 市人社 部门审 核意见 经审核认定，该同志具备报名条件，上报材料基本符合规定要求，现予以受理。 养老保险行政部门章 市劳鉴办章 审核人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 备注 注：1、本表由用人单位根据申请人原始档案记载及有关材料认真、准确填写，不得有涂改； 2、“企业性质”栏填写“全民”或“集体”；“本人身份”栏填写“固定工”或“合同制工人”； 3、只能提供门诊病历、检查检验报告及相关材料的，应在“备注”栏加以说明。 － PAGE 4 － 附件3 个人社保编号 姓名 性别 近 期 照 片 公民身份证号码 民族 出生日期 年 月 本人档案 类 页 参加工作日期 年 月 日 本人档案 类 页 参加工作时用工形式 □原固定工 □劳动合同制 □原临时工 □个体自由职业 视同缴费中断记录 年 月至 年 月（档案 类 页） 年 月至 年 月（档案 类 页） 年 月至 年 月（档案 类 页） 年 月至 年 月（档案 类 页） 视同缴费截止日期 年 月 扣减视同缴费年限 年 个月 增加视同缴费年限 年 个月 确定视同缴费年限 年 个月 规定个人缴费日期 年 月 退休类别 □特殊工种提前退休 □因病提前退休 □特殊政策提前退休 □军转干部提前退休 □其他提前退休 退休时 个人身份 □企业工人 □企业干部 □事转企工人 □事转企干部 □工伤1-4级人员 □军转干部 □农民合同制 □个体自由职业 退休时 职 务 退休时职称（技术等级） 退休时 工 种 退休时脱离 特殊工种 时间 年 月 参加工作至退休前 简 历 时间（从何年月到何年月） 单位 工种/职务/职称 备注 1994年10月31日前从事高温、井下工作年数 （本人档案 类 页） 1994年10月31日前从事有毒、有害工作年数