全民健康保险药品给付规定通则-成功大学.docVIP

全民健康保險使用抗癌藥品院內審查申請表 □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 醫療機構名稱 國立成功大學 醫學院附設醫院 保 險 對 象 姓名 出生日期 □門診 □住院 申請醫師簽章 病歷號碼 科別 □第一次申請 □續申請 預定實施日期 疾病名稱 使用 日期 年 月 日至 年 月 日 藥品代碼 成分類別 申請數量 (務必填寫) 給付規定 核定欄 281750 281853 281956 282056 □Taxotere 20mg 80mg □Tynen　 20mg 80mg 請同時申請2種劑型 局部晚期或轉移性乳癌。 早期乳