肺血栓栓塞症的诊治.pptVIP

溶栓治疗研究 结论 溶栓治疗后，患者的血流动力学状态迅速改善，24小时72%的患者PAPS明显下降。 治疗后，各组用核素判断的有效率在70%以上。 治疗后，各组CTPA肺血管栓塞数减少50%以上。 溶栓治疗出血发生率20.3%（穿刺皮肤出血不计），大出血的总体发生率较低（8.86% ）。 rt-PA更易导致出血，尤其是穿刺皮肤出血。 溶栓治疗研究 结论 UK12h与UK2h方案疗效相仿 UK与 rt-PA的临床疗效相仿 rt-PA 50mg已可取得良好疗效 rt-PA 100mg未见更明显疗效 —— 推荐rtPA50mg为国人标准治疗方案 十、治疗 三、呼吸循环支持治疗 （一）呼吸支持：鼻导管、面罩给氧→无创机械通气或插管机械通气，应尽量避免做气管切开。 （二）循环支持： 1、右心功能不全，心排量↓，但BP正常，选用多巴酚丁胺或多巴胺。 2、BP↓可加大以上药用量或用其它升压药物 十、治疗 四、其它治疗 1、肺A血栓摘除术 2、介入治疗—经导管碎解和抽吸血栓。 3、静脉滤器：主要是下肢PVT并PTE者。 ? PTE诊治中亟待解决的几个问题 1、进一步提高临床医师,特别是基层医院和他科室临床医生对PTE的警惕性和诊断意识诊断意识. 原因不明的活动后呼吸困难. 原因不明的低氧血症. 原因不明的晕厥和低血压. 原因不明的肺动脉高压和急性右心负荷过重 肺部原因不明的浸润阴影 PTE诊治中亟待解决的几个问题 2、构建多学科防治体系，提高影像学科和临床医生对PTE影像学的读片和诊断水平。。 规范PTE-DVT影像学检查的技术操作。 参考文献：PTE-DVT影像学检查操作规程（推荐方案）中华结核和呼吸杂志 2005，28（9）；580-589 PTE诊治中亟待解决的几个问题 3、正确认识 D－二聚体对急性PTE临床应用价值。 其排除诊断价值要比诊断价值大，其含量500ug/L，可基本排除急性PTE。ELISA检 测方法较可靠，建议采用。 PTE诊治中亟待解决的几个问题 4、提高凝血功能（APTT、PT、INR）检查的准确性。 强调对PTE在凝血功能的监测下的规范治疗。 PTE诊治中亟待解决的几个问题 5、对病情严重，不宜搬动进行确诊检查或基层医院无条件行确诊检查的高度可疑PTE患者溶栓和抗凝问题。 我国2001年指南中指出:对高度疑诊PTE,但因不具备检查条件或因病情暂不能进行相关确诊检查的病例,在比较充分地排除其他的可能诊断,并且无显著出血风险的前提下,可考虑给予抗凝甚或溶栓治疗,以免延误病情. 但要充分告知病情和危险性,取得病人或家属的充分理解并签字. PTE诊治中亟待解决的几个问题 6、探索适合国人治疗方案和制定符合我国国情的新《PTE诊治指南》是我们目前迫切需要做的工作。 治疗后24小时，72%以上的病人PAPS有明显下降，至治疗后14天，85%以上的PAPS明显下降 九、PTE的分类与分型 一、根据PTE易患因素情况分三大类： 原发性或特发性DVT和PTE 继发性PTE 心源性PTE 二、根据临床表现将急性PTE分五型： 猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 肺梗死型 不可解释的呼吸困难型 三、临床分型: 2000年ESC急性肺栓塞临床分型 大面积肺栓塞(massive PTE高危组) 非大面积肺栓塞 non- massive PTE低危组) 次大面积肺栓塞 submassive PTE中危组 ●休克和低血压——体循环动脉收缩压90mmHg或较基 础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。 ●除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致 血压下降。 不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现 右心功能不全的表现。 2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层 急性肺栓塞（acute PTE，APTE）严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。 原因： 2008年ESC对APTE危险分层的主要指标 临床特征 休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标记物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压 European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315 2008