病历书写规范第四版和-苏州相城区漕湖人民医院.PPT

友好提醒： 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房、主持抢救一重度缺陷。 (10)疑难、术前、死亡病例讨论记录 疑难、术前讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置上标明“疑难（手术前）病例讨论记录”必须分列式记录，要记录每人的发言记录。（详见下页） (11)病程经过中的各项记录如上级医师查房记录、术前小结…出院记录等。 (12)法定传染病的疫情报告情况。 上级医师查房记录 ●记录应在查房后及时完成。 ●注明上级医师的姓名及职称。 ●主治医师的首次查房记录至少应于患者入院48小时内完成。对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师的查房记录。 ●上级医师查房记录必须有查房医师审阅並签字、注明日期。 住院医师查房 记录：一天二次查房 (1)病程记录一般每天记录一次；危重病患者应随病情变化随时记录，每天至少一次，並注明时间。 (2)对病情稳定的患者至少3天一次病程记录，最长不超过5天。 (3)新病人入院连记三天。 (4)手术病人术后连记三天。 (5)各项操作记录当日当班完成。 主治医师查房 ●时间：每日一次查房 (1)病危者入院当天要有二级查房。